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1、如何有效使用齐拉西酮 合肥市精神病医院 李文飞,内容,换药方案以及对患者的益处,长程疗效,食物对齐拉西酮生物利用度的影响,齐拉西酮的量-效关系,药代动力学参数,* 20mg 与餐同服,Tandon R. Br J Clin Pharmacol 2000;49(suppl 1):1S-3S.c,Summary of Product Characteristics. Data on file. Pfizer Inc.,与餐同服时，齐拉西酮的吸收最高可增加1倍,Gandelman K, et al. J Clin Psychiatry 2009;70(1):58-62.,与餐同服可使齐拉西酮被充分吸
2、收,方法： 15例患者随机分为6组，在不同膳食条件下口服齐拉西酮 结果： 低热量膳食(250千卡)比中、高热量膳食的血药浓度低60%-90%，接近于空腹状态 膳食中的脂肪含量对齐拉西酮的吸收没有显著影响 中、高热量的膳食条件下，齐拉西酮血药浓度比低热量膳食和空腹状态下更稳定,高热量低脂肪 高热量高脂肪 中热量高脂肪 低热量高脂肪 低热量低脂肪 空腹,齐拉西酮血药浓度(ng/mL),时间(小时),图1.在不同膳食条件下，齐拉西酮的平均血药浓度随时间的变化a,a水平虚线对应脑内D2受体占有率为60%时齐拉西酮的血药浓度,与餐同服可使齐拉西酮被充分吸收,Citrome L. Adv Ther 200
3、9;26(8):739-748.,食物可增加齐拉西酮的生物利用度 齐拉西酮必须与食物同服以达到有效症状控制所需的血药浓度 剂量加倍不能补偿空腹服药导致的生物利用度下降,齐拉西酮口服剂量(mg/d),空腹服用齐拉西酮,齐拉西酮与至少500千卡的食物同服,图1. 空腹和进食状态下口服齐拉西酮模型图,齐拉西酮血药浓度 (曲线下面积比上时间曲线积),a：达到最佳抗精神病疗效所需的血药浓度阈值,需要多少食物？500千卡！,1. 杨月欣,王光亚, 潘兴昌.中国食物成分表.2002: 35-173. 2.Citrome L. Adv Ther 2009;26(8):739-748.,日常早餐经常不够500千
4、卡2 零食通常不够500千卡2 因此齐拉西酮应与午餐和晚餐同服2,表1. 常见食物及其热量计数，所有单个食物都少于500千卡，单独服用不足以确保齐拉西酮的最佳吸收,-这一结论来自于临床研究的直接结果，具体 的原因尚不清楚，各种推测还处于假说阶段 目前，主要的假说有以下2种： 1）化合物的酸根（盐酸齐拉西酮）导致的结果; 2）饮食能够增加药物在胃肠道的转运速度，从而 增加了药物的生物利用度,为什么与餐同服能够 增加齐拉西酮的生物利用度？,?,“齐拉西酮与餐同服能够增加生物利用度”,美国使用齐拉西酮的剂量趋势：治疗精神分裂症和双相障碍(门诊医保患者),Citrome L, et al. Schiz
5、ophr Res 2009;108(1-3):238-244.,精神分裂症,双相障碍,美国使用齐拉西酮治疗精神分裂症 住院患者的剂量趋势：,对齐拉西酮剂量的研究从2001年齐拉西酮上市开始一直持续到2006年底。研究所使用的数据库是纽约州精神病院数据系统，该系统中包含每一位住院患者的个人信息和处方信息。该项目由纽约州精神卫生办公室 (New York State Office of Mental Health) 负责 平均日治疗剂量一直在增加 有公立医院入院史的精神分裂症患者接受较高剂量齐拉西酮治疗的可能性更大 齐拉西酮处方率高的临床医生更倾向于处方较高剂量的齐拉西酮,Citrome L, e
6、t al. J Clin Psychiatry 2009;70(7):975-982.,欧盟：口服齐拉西酮治疗精神分裂 症和双相障碍躁狂的剂量滴定方法,Ziprasidone Prescribing Information. Pfizer.,治疗精神分裂症所需剂量 初始剂量80mg/d；第3天可增加剂量 治疗双相障碍躁狂所需剂量 初始剂量80mg/d；第2天加量至120-160mg/d,目标剂量,与食物同服，每天2次 食物可增加齐拉西酮的吸收至2倍,首发患者的用药起始剂量及滴定,齐拉西酮：固定剂量研究中的BPRS变化,Citrome L, et al. Schizophr Res 2009;1
7、11(1-3):39-45.,-7.793,-8.513,-9.096,-12.009,-5.1,P=0.038,P=0.018,P=0.009,P0.001,40mg/d,80mg/d,120mg/d,160mg/d,N = 184,N = 151,N= 117,N= 103,齐拉西酮,安慰剂,N= 265,BPRS总分的最小二乘法变化,齐拉西酮：固定剂量研究中的全因停药率,Citrome L, et al. Schizophr Res 2009;111(1-3):39-45.,研究持续时间(天),持续治疗的患者概率,安慰剂(n=273),齐拉西酮40mg/d (n=186),齐拉西酮80m
8、g/d (n=154),齐拉西酮120mg/d (n=125),齐拉西酮160mg/d (n=104),实际生活中，患者接受齐拉西酮120-160mg/d治疗的停药率显著低于接受低剂量治疗患者,Citrome L, et al. Schizophr Res 2009;115(2-3):115-120.,时间(天),精神分裂症/分裂情感障碍,停药概率,齐拉西酮20-80mg/d,齐拉西酮81-119mg/d,齐拉西酮120-160mg/d,实际生活中，患者接受齐拉西酮120-160mg/d治疗的停药率显著低于接受低剂量治疗患者,Citrome L, et al. Schizophr Res 20
9、09;115(2-3):115-120.,时间(天),双相障碍,停药概率,齐拉西酮20-80mg/d,齐拉西酮81-119mg/d,齐拉西酮120-160mg/d,换药方案,Weiden P. J Psychopharm 20(1):104-118, 2006.,时间,时间,时间,治疗剂量,治疗剂量,治疗剂量,换药前药物,换药后药物,a)突然停药,b)交叉换药,c)延缓停药,换用齐拉西酮：潜在益处,Citrome L, Stroup TS. Int J Clin Pract. 2006;60(8):933-940.,齐拉西酮,Stroup TS, et al. Am J Psychiatry.
10、 2006;163(4):611-622; Citrome L. J Clin Psychiatry. 2007;68(suppl 12):12-17;,*N=61，不计算统计学意义，仅显示NNT与齐拉西酮的相对关系,奥氮平,喹硫平,利培酮,CATIE：在1期研究中体重减少7%的患者与体重增加7%的患者 *,42%,0%,7%,20%,NNT5,NNT3,NNT3,平均改善比例,所有患者的全部疗效变量自基线(换用齐拉西酮前)至终点(换用齐拉西酮(6周后)的改善百分比均值(LOCF),Weiden PJ, et al. J Clin Psychiatry 2003;64(5):580-588,*
11、P.05 vs 基线, *P.01 vs 基线, P.005 vs 基线, P.0001 vs 基线, BPRSd：来自PANSS量表的简明精神病量表；LOCF：末次观测结转法；PANSS：阳性与阴性症状量表,基线(传统抗精神病药)至终点(齐拉西酮) (N=101),基线(奥氮平)至 终点(齐拉西酮) (N=101),基线(利培酮)至 终点(齐拉西酮) (N=56),PANSS阳性亚量表分,PANSS总分,BPRSd评分,PANSS阴性亚量表分,换用齐拉西酮：潜在益处,3个针对门诊患者的开放、换药研究发现，因抗精神病药物疗效或耐受性欠佳而换用齐拉西酮的患者，其特定的获益取决于换药前所使用的抗精
12、神病药物种类 举例来说，最大的平均体重下降出现在从奥氮平换药的患者中，其次为从利培酮换药患者，从第一代抗精神病药换药患者中出现了不显著的体重增加 研究还发现，泌乳素水平下降出现在从利培酮换药患者中，锥体外系症状改善出现在从第一代抗精神病药或利培酮换药患者中,Weiden PJ, et al. J Clin Psychopharmacol. 2003;23(6):595-600; Weiden PJ, et al. J Clin Psychiatry 2003;64(5):580-588,换用齐拉西酮：不良反应,与齐拉西酮相关的三种最常见不良反应是：失眠 (21%-42%)、嗜睡 (14%-26
13、%)以及焦虑 (19%-21%) 失眠最常见于从奥氮平换药患者1 齐拉西酮低剂量治疗可能会出现激越，建议医生增加齐拉西酮剂量至少到120mg/d，最好加量至160mg/d2 不良反应通常为轻到中度1 因不良反应导致的停药率相对较低(从第一代抗精神病药、奥氮平和利培酮换药的停药率分别为11%、6%和9%) 1,Weiden PJ, et al. J Clin Psychopharmacol. 2003;23(6):595-600. A Roadmap to Key Pharmacologic Principles in Using Antipsychotics: Application in C
14、linical Practice. J Clin Psychiatry 70:4, April 2009.,换用齐拉西酮：联用劳拉西泮,联用劳拉西泮为临床常用方法，应用于26.9%从传统抗精神病药换药患者，39.4%从奥氮平换药患者，22.4%从利培酮换药患者，相对应的基线应用率分别为12.0%、18.3%和13.8% 劳拉西泮的最高使用率是在换药的第1周和研究结束时的第6周，大部分患者服用一次即可(5.6%从传统抗精神病药换药患者，8.7%从奥氮平换药患者，但10.3%从利培酮换药患者仍需联用劳拉西泮),Weiden PJ, et al. J Clin Psychopharmacol. 20
15、03;23(6):595-600; Weiden PJ, et al. J Clin Psychiatry 2003;64(5):580-588,疗效,依从性/持续性,耐受性 和安全性,Lehman AF, et al. Am J Psychiatry. 2004;161(2 suppl):1-56. Swartz MS, et al. Schizophr Bull. 2003;29(1):33-43. Lieberman JA, et al. N Engl J Med. 2005;353(12):1209-1223.,长程疗效包括3部分,剂量正确,帮助患者 发现价值,监测耐受性 变量,齐拉西
16、酮 vs 奥氮平症状控制比较,改善,自基线的平均变化值 (LOCF),齐拉西酮,奥氮平,PANSS总分变化,N=261,N=268,P0.001,Breier A et al. Am J Psychiatry. 2005;162:1879-1887,多中心、随机、双盲、平行分组,为期28周的研究,平均剂量： 奥氮平：15.27 mg/d 齐拉西酮：115.96 mg/d,滴定方法： 最早在第6d 时滴定到160 mg/d,齐拉西酮 vs 奥氮平症状控制比较,Simpson GM, et al. Am J Psychiatry. 2005;162:1535-1538,改善,自基线的平均变化值 (LOCF),齐拉西酮,奥氮平,多中心、随机、双盲、平行设计、 灵活剂量,为期26周的研究,平均剂量： 奥氮平：12.6 mg/d 齐拉西酮：135.2 mg/d,滴定方法： 第3d 时滴定到16
