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1、妊娠期糖尿病（GDM）,焦作市妇幼保健院 李彩霞 13903916830,糖尿病是常见的有遗传倾向的内分泌疾病，主要病理变化是胰岛素（INS）绝对或相对不足，表现以高血糖为主，同时伴有脂肪、氨基酸等代谢紊乱的综合病症，严重者可发生酮症酸中毒。,一、 GDM定义,在妊娠期间首次发生或首次发现的糖尿病。发病率1%14%，占糖尿病孕妇的80%以上。,二、正常妊娠糖代谢的特点,1、 轻度空腹低血糖 约降低10%，因为： 血糖供给胎儿生长。 肾脏排糖阈值降低，尿糖增加。 清晨胰岛素清除糖的能力较强。,二、正常妊娠糖代谢的特点,2、餐后高血糖：妊娠期存在着许多胰岛素拮抗因素，胃排空及食物在肠道停留时间延长
2、，虽然胰岛素分泌代尝性增加，但仍表现出进餐后血糖峰值高于非孕期并延迟到达，恢复正常水平也慢。 3、餐后高胰岛素：进餐后胰岛素分泌和释放更为活跃，呈现高胰岛素血症，孕妇对胰岛素的敏感性降低。,三 、母婴并发症,近期并发症: 子痫前期 、巨大儿 、羊水过多 、肩难产、高剖宫产率、死胎 远期并发症: GDM女性将来发展成2型糖尿病的几率明显增加 ， 子代肥胖 、代谢综合征、心血管疾病等。,四、GDM高危因素,1.年龄30岁、体重大于90kg或BMZ25、有糖尿病家族史。 2.本次妊娠胎儿偏大或羊水过多、反复发作的霉菌性阴道炎。 3.孕妇出生低体重2500g、巨大儿史、不良孕产史（反复流产、死胎、死产
3、、畸形儿史）、分娩足月RDS史、 GDM史（再次妊娠发生率高达70%） 4. 多囊卵巢综合症等。,五、 GDM的诊断,诊断时机: 1、所有孕妇首诊时，应先测空腹血糖,若血糖7.0mmol/l，应次日晨复查空腹血糖，若两次均7.0mmol/l，孕妇可能是DM。 2、有条件的医疗机构应在妊娠24-28W及28W以后直接进行75g葡萄糖耐量试验(OGTT).,五、 GDM的诊断,诊断方法： 正常饮食（每天碳水化合物在克以上）天后，空腹812小时，口服葡萄糖75g。,五、 GDM的诊断,诊断标准： 空腹 5.1 mmol/L 服糖后1h 10.0 mmol/L 服糖后2h 8.5 mmol/L 有1项
4、达到或超过以上正常值，可诊断为GDM,五、 GDM的诊断,对于资源落后的地区，可以考虑在24周以后先进行空腹血糖检查。 1、若FPG 5.1 mmol/L,直接诊断GDM。 2、若FPG 4.4 mmol/L，暂不进行 75g OGTT 3、若FPG 在4.4 - 5.1 mmol/L者进行 75gOGTT,六、 GDM对妊娠的影响,1. 对孕妇的影响 流产 发生率达15%-30% 高血压 为非糖尿病的3-5倍，当糖尿病并发肾脏病变时，妊娠高血压的发生率达50%以上。 羊水过多 为非糖尿病孕妇的10倍 生殖道感染、泌尿道感染 巨大儿 易发生难产，产道损伤，手术产的机率增高，产程长易发生产后出血
5、 酮症酸中毒（DKA）,六、GDM对妊娠的影响,2. GDM对胎儿、新生儿的影响 胎儿 新生儿 羊水过多 早产 巨大儿 产伤、窒息 器官肥大 肥厚性心肌病 肺成熟延缓 RDS、一过性呼吸急促 胎儿生长受限 低血糖、红细胞增多症 高胆红素血症 胎儿畸形率高 低钙血症,六、GDM对妊娠的影响,3. 糖尿病儿的特点 ： 较肥胖，圆脸似满月脸，全身皮下脂肪丰富，尤以背部有明显的脂肪垫，头发较多，耳廓边缘有不同程度的毳毛，有的婴儿皮肤呈深红色，皮肤光滑弹性好。,七、酮症酸中毒的诊断,1. 临床表现 食欲减退、恶心、呕吐、呼吸深大、部分患者呼气时有烂苹果味。脱水征：眼球凹陷、皮肤弹性差、脉细速、血压下降、
6、尿量减少。精神神经症状：头痛、头晕、精神萎靡、进而烦燥、恍惚、昏迷。 2. 血糖200 mg/dl（11.1mmol/L） 3. 血酮体5 mmol/l，尿酮体（+） 4. PH7.3,八、治疗原则,1、饮食治疗 2、运动疗法 3、药物治疗,八、治 疗,（一）饮食疗法 80%经饮食控制后血糖可达到正常。 1. 饮食疗法的目标： 供应母儿足够的营养，维持血糖正常水平. 预防饥饿性酮症，保持体重正常增加。,八、 治 疗,2、 饮食疗法的基本内容 热卡2535卡/kg/日，少量多餐原则（三大餐、三小餐） 膳食比例：碳水化合物45%-55%、脂肪25%-30%、蛋白质20%-25%。 分配：早10%，
7、中30%，晚30%，加餐早、中、晚各10%。 并补充纤维素、维生素和微量元量。,八、 治 疗,3、 食物量的计算: 身高（cm）-105=标准体重（25-35千卡/日/kg）=总热量（千卡） 4、食物交换份： 总热量（千卡） / 90 千卡 = 每天所需食物份数 即：每份食物都释放90千卡的热量,不同食物的热量计算,谷署类：1份 25g （90千卡） 蔬菜类：1份 500g 水果类：1份 200g 肉蛋类: 1份 50g 豆类： 1份 25g 坚果类：1份 15g 浆乳类：1.5份 250ml 油脂类：1份 1汤勺,不同能量DM饮食内容举例,例一： 交换份 : 18份 谷署类： 250/10
8、(g/份) 菜果类： 500/1 (g/份) 肉蛋类: 150/3 (g/份) 浆乳类： 250/1.5 (g/份) 油脂类： 2/2 （汤勺/份）,不同能量DM饮食内容举例,例二： 交换份 : 20份 谷署类： 300/12 (g/份) 菜果类： 500/1 (g/份) 肉蛋类: 150/3 (g/份) 浆乳类： 250/1.5 (g/份) 油脂类： 2/2 （汤勺/份）,不同能量DM饮食内容举例,例三： 交换份 : 22份 谷署类： 300/12 (g/份) 菜果类： 500/1 (g/份) 肉蛋类: 150/3 (g/份) 浆乳类： 500/3 (g/份) 油脂类： 3/3 （汤勺/份）
9、,不同能量DM饮食内容举例,例四： 交换份 : 24份 谷署类： 300/12 (g/份) 菜果类： 1000/2 (g/份) 肉蛋类: 200/4 (g/份) 浆乳类： 500/3 (g/份) 油脂类： 3/3 （汤勺/份）,八、 治 疗,血糖监测 ：饮食控制3-5天后测定24h血糖 1、大轮廓(7次) : 包括0点、三餐前30min及三 餐后 2h 2、小轮廓(5次) : 包括0点、空腹、三餐后2h,八、 治 疗,血糖监测 ：如果饮食控制后 1、空腹血糖及零点血糖5.3 mmol/L 2、或餐后2h血糖6.7 mmol/L 应及时应用胰岛素,八、 治 疗,在治疗过程中注意： 1. 孕妇体重
10、不应下降，不主张低热卡治疗（不少于1800千卡/d）。 2. 水果最好在两餐之间，每日量最多不超过200g，选择含糖量低或用蔬菜代替水果（如苹果、梨、黄瓜等），蔬菜一天不少于500 g，绿色蔬菜不少于50%。,八、 治 疗,3. 用胰岛素者，夜间小餐必须供应一定量的碳水化合物（5%）。 4. 饮食治疗期间注意监测体重： 肥胖者，孕期体重增加8kg左右； 正常体重者，孕期体重增加以不超过 12.5kg为宜； 低体重者孕期体重增加不超过18kg。,八、 治 疗,（二）运动: 散步 1. 增加胰岛素敏感性 2. 减少腹壁脂肪 3. 降低游离脂肪酸水平 有妊娠合并症者如妊娠期高血压疾病、先兆早产应卧床
11、休息。,八、 治 疗,（三）胰岛素治疗 1. 型DM、型DM血糖饮食控制不满意及GDM饮食治疗一周内仍出现3次以上：空腹血糖5.3 mmol/l（105mg/dl），或餐后2h6.7 mmol/l （120 mg/dl），宜用INS治疗。 2. 使用INS期间应严密监测血糖，血糖越控制理想也越容易发生低血糖，对母子同样有危险，夜里发生机会多，必须在睡前加小吃。,八、血糖控制目标,孕期GDM血糖控制目标： 餐前 5.3mmol/L(95mg/dl) 餐后1h 7.8 mmol/L(140mg/dl) 餐后2h 6.7 mmol/L(120g/dl),八、血糖控制目标,孕期DM（1型或2型）血糖控
12、制标准： 餐前 、睡前、夜间 3.3-5.4mmol/L (60-99mg/dl) 餐后血糖峰值5.4-7.1mmol/L (100-129mg/dl) 研究结果显示：正常孕妇 28-38 周餐后血糖峰值均低于6.0mmol/L.。,九、分娩时机及方式,分娩时机： 取决于血糖控制，有无合并症。 1、如病情控制理想，胎儿发育正常可等待足月分娩，但不应超过预产期，一般38-39周终止妊娠。,九、分娩时机及方式,2、如产妇有合并症、并发症、死胎死产史或糖尿病病情控制不理想或有胎儿宫内缺氧需提前结束妊娠。 3、终止前需了解胎肺成熟度，建议行羊膜腔穿刺检查胎肺成熟度（计划分娩前小时）。行羊水振荡试验，若
13、结果显示胎肺不成熟，可羊膜腔内注入地塞米松10 mg，必要时次日重复。,九、分娩时机及方式,分娩方式：GDM不是剖宫产指征具有下列情况可作为手术指征。 1、DM病史长，伴血管病变； 2、合并高血压或胎儿生长受限； 3、产科情况有巨大儿、胎位异常、剖宫产史，既往有死胎、死产史、现有羊水胎便污染、胎心监护异常及引产失败；孕妇血糖控制不好，胎儿偏大者尤以胎儿腹围偏大，应放宽手术指征。,十、产时、产后处理,1. 择期剖宫产或临产后，应停用所有皮下注射的胰岛素，密切监测产程中血糖：每2小时测定血糖，维持血糖在4.46.7mmol/L（80120mg/dl）。 2. 血糖升高时检查尿酮体的变化，根据血糖水
14、平决定静脉滴胰岛素的用量。分娩总产程控制在12小时以内。胰岛素用量见下表。,产程中根据血糖水平调控液体和胰岛素用量 血糖 胰岛素量 静滴液体 (mmol/L) （u/h) (125ml/h) 7.8-10.0 1.5 生理盐水 10.0-12.2 2.0 生理盐水 12.2 2.5 生理盐水,十、产后处理, 产后6-12周，查空腹血糖及口服75g葡萄糖后2h后血糖 空腹血糖7.0mmol/L或2h血糖11.1mmol/L，诊断为糖尿病合并妊娠。 空腹血糖7.0mmol/L，2h血糖8.0-11.1mg/dl，诊断为糖耐量受损。 空腹血糖7.0mmol/L，2h血糖7.8mm0l/L，诊断为GD
15、M。 正常者每3年检查一次血糖，糖耐量异常者每半年1年复查一次血糖。 产后510年1/3病例发展成糖尿病，再次妊娠糖尿病的发病率可高达60%-70%。,十、产后处理,4. 新生儿处理：无论体重大小均按早产儿处理，及早喂糖水以防低血糖反应（血糖2.22 mmol/l 称低血糖）处理： 出生30分，喂10%GS，5-10ml/kg/h，早产不能进食者，可静脉补充10%GS，3-5 ml/kg/h，不可突然中断点滴，也不可间歇注射高渗糖，以免再度发生高胰岛素血症。 血糖q2h测, 三次正常后停。同时注意低血钙，低血镁、红细胞增多症，高胆红素血症等合并症发生。,十、产后处理,附：羊水振荡试验 1. 离心：常温，速度2000r/min，离心10 min。 2. 取4个干净、干燥的玻璃试管，编号1、2、3、4. 3. 向试管内依次(1、2、3、4)加入1ml、0.75 ml、0.5 ml、0.25
