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1、静脉全麻药与全麻的诱导、维持和苏醒一、静脉全麻药定义：凡经静脉途径给药产生全身麻醉作用的药物。 分类：巴比妥类，非巴比妥类。 应用：麻醉诱导；静吸或静脉复合麻醉。1、理想条件：易溶于水 ，溶液稳定，可长期保存刺激性小，注射无痛，不产生静脉炎 误入动脉不引起痉挛和栓塞在体内无蓄积，可重复用药代谢不依赖肝功能，代谢产物无作用快、强、短，诱导平稳，苏醒迅速毒性低，安全范围大，不良反应少而轻 麻醉深度易于调控，镇痛、肌松强有特异拮抗剂目前没有各方面都符合理想的2、优 点(与吸入麻醉药比) ：使用方便，不需特殊设备无呼吸道刺激性；化学性质稳定：无燃烧、爆炸不污染手术室空气诱导、起效快( 1 个臂脑循环内
2、起效) 3、缺 点：麻醉作用不完善，均无肌松作用，除氯胺酮外均无明显镇痛消除有赖肺外器官，剂量过大难以迅速排除，多有蓄积作用 全麻深度不易控制，苏醒较慢，苏醒后有后遗效应（倦怠、嗜睡） 分期不明显，表现不典型4、弥补方法：严密监测，尤其应加强呼吸、循环管理 控制注射速度和剂量 复合用药二、常用静脉全麻药1、 硫喷妥钠静脉麻醉首次 3-5ml，递增 5-10ml，意识消失，睫毛反射消失，疼痛刺激无反应，开始手术 每 2-3 分钟，注药 1-2ml 成人总量0.5g，最大剂量 0.75-1.0g 辅助麻醉，解痉、控制惊厥 0.1%-0.5%，20-100 滴/分钟滴注 蓄积、中毒适应证：(1)全麻
3、诱导：较吸人麻醉舒适，诱导迅速，是临床常用的麻醉诱导方法(2)短小手术：如体表脓肿切开引流术、烧伤换药及心脏电复律等，有镇痛不全及呼吸抑制等并发症，现已少用 (3)控制痉挛和惊厥：如局麻药严重毒性反应所引起的惊厥 禁忌证：(1)婴幼儿(2)孕妇或剖宫产术(3)心功能不全或衰竭者 (4)失血、低血容量或休克病人 (5)呼吸道阻塞性疾病和有肺部疾患者(6)严重肝、肾功能不全者 (7)营养不良、贫血、电解质紊乱、氮质血症和低蛋 白血症者(8)肾上腺皮质功能不全或长期使用肾上腺皮质激素者(9)紫质症先天性卟啉代谢紊乱者(10)高血压、动脉硬化、颅内压增高、严重糖尿病或有巴比妥类药物过敏史者并发症：（1
4、）硫喷妥钠呈强碱性（2）注速过快或注药过量可严重抑制呼吸和循环功能（3）可出现肌张力亢进或肢体不自主的活动，部分病人可出现咳嗽、呃逆甚至喉痉挛2、氯胺酮麻醉肌肉注射法(intramuscular injection )儿童 4-6 mg/kg，1 岁，增加至 10mg/kg 1-5min 起效，维持 15-25 分钟 追加首量 1/21/3 静脉注射法（intravenous injection）首量 1-2mg/kg，1-2min 起效，维持 5-10min 追加：首量的 1/2 或全量总量 6mg/kg连续静脉输注法1-2mg/kg，0.1%静脉滴注氯胺酮亚分离麻醉 0.5(0.25-0.
5、5)mg/kg，iv 50ug/kg/min适应证：（1）短小手术、体表手术和诊断性检查，如切开引流、骨折复位、外伤缝合、烧伤清创以及更换敷料和心血管造影等（2）气管内插管的麻醉诱导，适合于小儿、休克或低血压病人的麻醉诱导（3）其他麻醉方法的辅助麻醉，用于辅助硬膜外麻醉时单次注射给药量不宜超过0.5mg/kg （4）基础麻醉，如小儿基础麻醉（5）用于老年或危重病人，可保持呼吸和循环的稳定。氯胺酮具有扩张支气管和治疗哮喘的作用，可用于支气管哮喘病人的麻醉禁忌证：（1）高血压，特别是有脑血管意外者（2）颅内高压或有颅内占位性病变者，尤其是颅内肿瘤、颅内动脉瘤病人（3）眼压增高或眼球开放性损伤者，以
6、及手术需要眼球固定不动者（4）心功能代偿不全、冠状动脉硬化性心脏病、心肌病或有心绞痛病史者 （5）甲亢及肾上腺嗜铬细胞瘤患者 （6）咽喉、口鼻腔手术(慎用) （7）癫痫和精神分裂病人并发症：（1）血压升高 多为一过性反应（2）短暂的意识混乱和行为异常（3）呼吸抑制，为一过性呼吸抑制（4）颅内压增高 （5）情绪激动和恶梦（6）恶心呕吐 （7）复视或暂时失明（8）喉痉挛和呼吸道梗阻（9）用于硬膜外麻醉的辅助或其他交感神经受到广泛抑制的病人时，常用剂量有时可致血压剧降或心脏停搏3、羟丁酸钠静脉麻醉药物特点：低毒、催眠作用强，作用时间长，循环、呼吸、肝肾功能影响小麻醉方法：术前用药：阿托品足量 麻醉诱
7、导：成人 50-80mg/kg儿童可达 100mg/kg麻醉维持：复合应用（如芬太尼、哌替啶、氯胺酮以及神经安定药） ，作用时间 60-90min1-2 小时追加半量，成人追加剂量为 1-2g静脉注射后 3-5min 病人嗜睡，约 10min 入睡，20-30min 作用完全。麻醉后下颌松弛适应症：麻醉诱导辅助麻醉或基础麻醉禁忌症:严重高血压心脏传导阻滞或左束支传导阻滞心动过缓癫痫和惊厥病人并发症：当注射速度过快或剂量过大时锥体外系兴奋症状 ，手、臂、肩和面部肌肉不自主颤动，阵挛现象，可自行消失 低钾血症躁狂、幻觉、兴奋和激动有时有恶心、呕吐，甚至大小便失禁4、咪达唑仑静脉麻醉咪达唑仑(mid
8、azolam)，也称速眠安，具有水溶性和半衰期短的特点，用于麻醉前用药、麻醉诱导以及麻醉维持麻醉方法：麻醉诱导 特别适用于危重及休克病人的麻醉诱导。剂量为 0.10.4mg/kg麻醉维持 咪达唑仑无镇痛作用，常与其他镇痛药或其他麻醉方法复合使用，维持麻醉维持剂量常为诱导剂量的 1/4-1/3适应证：咪达唑仑适用范围广泛各种门诊小手术，诊断和治疗性操作特别适用于心血管手术和颅脑手术 禁忌证：咪达唑仑静脉麻醉无明显的禁忌证并发症：麻醉诱导及维持的过程中可出现呼吸抑制，与用药剂量和病人本身呼吸功能状态有关低血容量病人可出现心血管功能抑制，剂量偏大可致血压下降5、依托咪酯静脉麻醉 依托咪酯(etomi
9、date)又称乙咪酯，是一种催眠性静脉麻醉药，其特点是起效快，催眠作用强，持续时间短和苏醒快麻醉方法：麻醉诱导 一般病人全麻诱导的麻醉用药，亦可用作休克或心功能受损病人的麻醉诱导。成人剂量为 0.3mg/kg(0.1-0.4mg/kg)麻醉维持 单纯静脉依托咪酯麻醉仅适用于短小手术麻醉。长时手术，需与其他静脉或吸人麻醉药或其他麻醉方法合用，方可满足需要。成人剂量仍为 0.3mg/kg(0.1-0.4rng/kg)适应证：全麻病人的麻醉诱导特别适用于休克和心功能受损病人的麻醉诱导门诊短小手术，如扁桃体摘除、人工流产、切开引流、内镜及心脏电复律等禁忌证：依托咪酯可使促皮质激素效应消失，皮质激素释放
10、减少，故对有免疫功能抑制的病人、脓毒血症患者以及器官移植病人应慎用或禁用并发症：注药局部疼痛肌阵挛，严重者出现抽搐术后恶心呕吐6、异丙酚静脉麻醉 麻醉方法：1麻醉诱导 麻醉诱导平均剂量为 2mg/kg，麻醉前加其他麻醉性镇痛药，可适当减少用量2麻醉维持 可用连续静脉滴注或单次静脉注射的方法。根据病人的反应，连续静脉滴注的用量为 50-150ug/(kgmin)，如用于辅助其他麻醉方法的镇静，剂量为 25-5ug/(kgmin)。单次静脉注射用量为 2mg/kg，每 4-5min 追加一次适应证：静脉诱导 全凭静脉麻醉，可单独应用或与其他麻醉性镇痛药复合应用用于门诊短小手术的麻醉，内镜或其他诊断
11、性检查的麻醉7、芬太尼静脉麻醉具有强效镇痛作用，毒性低对循环影响轻微，起效快，时效短，容易控制，术后自主呼吸恢复迅速麻醉方法：1.麻醉诱导 复合单独应用2.麻醉维持 (1)作为吸人麻醉时辅助用药，剂量为 1-5ug/kg，(2)用于神经安定镇痛麻醉，与氟哌利多按 1:50 的比例混合，氟芬合剂(Innovar)，(3)单纯大剂量芬太尼全凭静脉麻醉常用于心血管手术的麻醉适应证：麻醉诱导多与其他静脉麻醉诱导药复合应用吸入麻醉时的辅助用药，或用于神经安定镇痛 大剂量芬太尼麻醉主要用于心血管手术、长时间的开胸手术或大血管手术注意事项：心率和血压的变化 肌肉僵硬 快速静脉注射芬太尼时可引起胸壁和腹壁肌肉
12、的僵硬，影响通气呼吸抑制 反复或大剂量使用芬太尼后，可在用药后 34h 出现迟发性呼吸抑制，严密观察三、全麻的诱导、维持与苏醒诱导：从清醒状态转为可以进行手术操作的麻醉状态的过程维持：麻醉状态的延续。脑内/血液内/肺泡内分压麻醉药浓度或分压已达到平衡。手术系在麻醉的维持期进行苏醒：麻醉状态转为清醒状态（一） 、全麻的诱导：时间：药物作用的快慢、病人耐受情况的好差和麻醉操作的难易有关，故全麻诱导所需时间不一，一般为数分钟至十数分钟或更长。风险 ： 就全麻本身而言，诱导是全麻过程中一段风险较大的时间。进行全麻的诱导应该注意以下事项：1、保持手术室内的安静，2、在开始诱导前应安置好常用的监测装置，3
13、、仰卧位，在诱导前应建立好静脉通路， 4、面罩吸氧， 经静脉分次注入给予全麻诱导药或对吸人麻醉药，一般先用低浓度吸人，每 34 次呼吸后增加 0.5的浓度，直至认为可满足要求。 5、应注意保持呼吸道的通畅。6、减轻包括气管内插管在内的过度应激反应，芬太尼的剂量约需 6ugkg 左右。硝酸甘油滴鼻、艾司洛尔， 乌拉地尔，利多卡因(1mg/kg)，硫酸镁等。表面麻醉。至于采用何种诱导方法，选用哪些药物，主要决定于1、病人的病情2、对气管内插管的困难程度和风险的估计。3、麻醉医师的经验和设备条件也应考虑在内。4、适当照顾病人的意愿。常用的复合麻醉方法有：静脉快速诱导：最常用在病人经过充分吸氧后即可开
14、始诱导。先使用催眠、安定药或静脉麻醉药使病人丧失神志，随即扣紧面罩，注意呼吸管理。继之可给予芬太尼类药物，接着静脉注射琥珀胆碱或非去极化肌松弛药，进行气管内插管。吸入麻醉诱导：主要用于小儿麻醉或某些特殊情况如重症肌无力病人。用于小儿麻醉时一般用刺激性小带甜味的强效吸人麻醉药，如氟醚、七氟醚。用于重症肌无力病人则采用具有肌松作用的强效吸人麻醉药，如安氟醚、异氟醚，以避免肌松药的使用。保持自主呼吸的诱导（慢诱导）：主要用于气道不畅或估计作气管内插管有困难者，因其不宜用肌松药停止呼吸。保持自主呼吸+表面麻醉，静脉注射对呼吸无明显抑制的药物如羟丁酸钠，使病人人睡或丧失神志，然后作气管内插管。也可作吸人
15、麻醉诱导再作气管内插管。有误吸危险的病人或麻醉下极易出现体位性低血压的病人(如截瘫病人)，可先作清醒气管内插管，然后安置于手术体位，在血流动力学稳定后再开始诱导。其他方法：如肌肉注射氯胺酮、口服咪达唑仑或经粘膜给芬太尼适用于小儿的麻醉诱导。（二） 、全麻的维持：在全麻诱导完成后即进入全麻的维持阶段，维持阶段持续至停用麻醉药为止。在全麻诱导完成后，脑内、血液内麻醉药浓度或分压已达到平衡(若用吸人麻醉则还有肺泡内分压与之达到平衡)，只要适当加用麻醉药即可维持和满足手术需要的水平。手术系在麻醉的维持期进行，此期需注意：1全麻维持与诱导密切衔接，2应了解和关注手术操作的进程，务使麻醉深度与手术刺激的强
16、弱相适应，以能满足手术要求。让麻醉深度有预见性地在合理的范围内波动3在维持过程中即应注意不使全麻的苏醒延迟或手术中觉醒4保持气道通畅，做好呼吸管理，维持良好的肺通气和换气。5关于肌松药的应用，一般均使用非去极化肌松药。最好使用肌松监测仪指导用药，以免剂量过大或不足，且减少或避免术后拮抗药的应用。6注意及时处理术中可能出现的各种情况，如失血性休克、过敏性休克、心律失常等，尽可能保持内环境的稳定和脏器功能的正常。（三） 、全麻的苏醒1、全麻后及早苏醒有利于病人重要器官自主调节能力的迅速恢复，有利于病人的康复和术后护理。2、吸入麻醉药绝大部分经肺排出，停止吸人后至苏醒的时间决定于吸人麻醉药的血气分配系数、麻醉时间长短、麻醉深度、肺通气功能和心排出量等。3、静脉麻醉药则按各药的药代动力学代谢排出，需讲究用药技巧以免苏醒时间延迟，只在必要时应用拮抗药催醒。 4、全麻后
