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1、附件1广东省护士执业注册申请审核表 （首次注册用） 姓 名： 证书编号： 行政区域 单位名称 广东省卫生厅制广东省护士首次注册材料审核登记表姓 名执业证书编号工作单位联系电话提交材料一览表1、注册申请表2、身份证3、资格证（或者成绩单）4、毕业证5、学历验证或计划内招生证明6、临床实习证明7、医疗机构聘用证明8、身份证照两张9、健康体检表10、医疗机构许可证副本单位审验 区局审验市局审验 省厅审验审验人员签名： （单位） （市局） （省厅）填 表 说 明1本表供申请首次护士执业注册或者重新申请护士执业注册使用。2用钢笔或者签字笔填写，内容真实，字迹清晰。3本表的第1、2、3、4、5项由申请人填
2、写，第6项由有关医疗卫生机构填写，第7项由注册机关填写。4表内的年月日时间，用公历阿拉伯数字填写。5申请人学历，填写护理或者助产专业最高学历。6申请人健康状况，填写健康状况良好、一般或者有慢性病。7申请人工作类别，填写临床护理、护理行政管理、预防保健或者其他。8申请人现技术职称，填写护士、护师、主管护师、副主任护师、主任护师、未评定。9使用的照片为身份证照格式。护士执业注册申请审核表填报日期： 年 月 日1申请人情况贴相片姓 名性 别民 族出生日期 年 月 日国 籍身份证号通过护士执业资格考试时间 年考试成绩毕业学校所学专业学 位学 历毕业时间 年 月 日 学 制健康状况专业学习经历2拟聘用申
3、请人的工作单位情况工作单位名称单位登记号行政区划省(自治区/直辖市) 地区(市) 县（区）邮政编码单位电话3是否首次注册 是 否4如果不是首次注册，请填写申请人工作详情现技术职称现工作科室职务工作类别参加工作时间年 月 日工作经历5申请人签名 6拟聘用申请人工作单位意见（由工作单位填写）工作单位意见： 同意 不同意 单位法定代表（授权者）签字 单位盖章 填写日期 年 月 日7注册机关意见（由注册机关填写）准予注册 护士执业证书编号： 不准予注册 不准予注册理由：注册机关盖章 填写日期 年 月 日8发证机关意见（由省卫生厅填写）准予注册 护士执业证书编号： 不准予注册 不准予注册理由：发证机关盖
4、章 填写日期 年 月 日附件4广东省护士执业注册健康体检表姓 名性别出生日期近期身份证照格式照片（加盖体检医院 公章）身份证号工作单位出 生 地民族婚否既往病史家 族 史眼裸眼视力左右医师意见：签名：矫正视力眼 疾色 觉耳鼻喉听 力左右医师意见：签名：耳 疾鼻及鼻窦嗅 觉咽喉口腔粘 膜医师意见：签名： 牙及牙龈舌内科呼吸次分脉搏次分血压 mmHg医师意见：签名：发育及营养神经及精神肺及呼吸道心脏及血管肝、脾、双肾腹部包块其 他外科身 高厘米体 重千克医师意见：签名：皮 肤淋巴结头、颈甲状腺脊 柱四肢肛 门生殖器其 他辅助检查结果胸 片医师签名：心电图医师签名：肝功能检验师签名：乙肝两对半检验师
5、签名：血常规血型检验师签名：尿常规检验师签名：体检结果结果：（请在以下项目序号前打“”表示选定该项体检结果）健康或正常 有色盲、色弱、双耳听力障碍 传染病活动期有精神病史 其他影响履行护理职责的疾病、残疾或功能障碍 如选择上述结果项之一者，请具体说明： . . 体检医院盖章体检日期： 年 月 日 医师签名： 填表日期： 年 月 日执业机构意见 执业机构盖章负责人签名： 填表日期： 年 月 日附件5护士执业注册临床实习证明今有_学校护理专业_年级_班学生_在我医院完成_月临床实习。实习临床专科如下：特此证明。临床实习专科实习时间证明人内科外科妇科儿科其他：实习手册查验：护理部（签名盖章）二年月日附件6：医疗机构录用或聘用人员证明兹有 为我院护理人员，经临床理论技术考核合格，拟安排在 岗位，同意其申请护士注册。 日期： 单位盖章：
