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1、第九章 保险合同的履行,第一节 索赔和理赔概述 第二节 索赔的条件和程序 第三节 理赔的程序及其适用,第一节 索赔和理赔概述,一、索赔与理赔的法律性质,索赔，是指被保险人或受益人在保险标的因发生保险事故而遭受损失，或者在保险合同的期限届满之时，依据保险人签发的保险单及其有关规定向保险人要求赔偿损失或者给付保险金的行为,一、索赔与理赔的法律性质,被保险人或受益人在保险合同中享有的索赔权，是一种债权，其内容是要求作为债务人的保险人赔偿损失或给付保险金。 这一债权与民事损害赔偿中的请求赔偿的权利的区别： （一）它们产生的根据不同 （二）它们的适用对象和适用内容不一样 （三）它们的行使条件和程序不同,
2、二、理赔的概念和法律性质,理赔是与索赔相对应的，具体指保险人根据被保险人或受益人的索赔请求，核实损失，审定责任，进行赔付的活动过程。,二、理赔的概念和法律性质,保险人进行理赔的过程，也就是其履行保险责任的行为。 理赔与各类民事赔偿责任的区别： （一）两者的性质不同 （二）两者的适用根据和适用范围不同 （三）两者的适用目的不同 （四）两者的给付范围和给付程序不同 （五）两者的赔付后果的最终承担者不尽相同,三、当事人在索赔和理赔中的权利义务,(一)被保险人（或受益人）的义务 被保险人（或受益人）的主要权利就是索赔权。 承担的各项义务： 1提供索赔单证的义务 2依法转移有关权益的义务 3遵守索赔时效
3、的义务,三、当事人在索赔和理赔中的权利义务,(二)保险人的权利 保险人在索赔和理赔过程中的主要义务是，应当根据被保险人或受益人的索赔请求，及时正确地进行理赔，依据法律和保险合同的规定，向被保险人或受益人予以赔付。 同时，保险人为了及时正确地进行理赔，也享有如下各项权利： 1调查权 2代位求偿权 3分摊权,第二节 索赔的条件和程序,一、索赔的条件,(一)据以进行索赔的保险合同应当合法有效 (二)存在着因保险事故造成保险标的损失或保险合同期限届满的事实 (三)投保人或被保险人应当履行各项义务 (四)被保险人或受益人应当按规定提供索赔单证 (五)被保险人或受益人应当在法律规定的索赔时效期间内提出索赔
4、要求,二、索赔的一般程序,(一)通知出险和提出索赔要求 (二)合理施救，保护事故现场 (三)接受保险人的检验 (四)提供索赔单证 (五)向保险人开具权益转让书 (六)领取保险赔款或者人身保险金,第三节 理赔的程序及其适用,一、财产保险合同的理赔程序,(一)理赔立案 (二)赔案审核 (三)损失调查 (四)责任审核 (五)赔付计算和支付 (六)权益转让和追偿 (七)损余处理 (八)赔案归档,二、人身保险合同理赔的法律特点和程序,(一)人身保险合同理赔的法律特点 人身保险合同的理赔具有如下法律特点： （1）一般的人身保险合同都是定额保险，保险人在保险事故发生或保险期限届满后，应当按合同约定的保险金额
5、向被保险人或者受益人给付保险金。 （2）保险人给付人身保险金时应按被保险人投保的险种和份额分别依约给付，不存在超额保险和重复投保的问题。 （3）人身保险合同的理赔不适用代位求偿制度。 （4）基于人身保险合同的储蓄性质，保险人在不承担保险金给付责任或者解除保险合同的情况下，仍应当依法退还保险单的现金价值或退还保险费。,二、人身保险合同理赔的法律特点和程序,人身保险合同的理赔在保险实务中分为申请和给付两大部分。 1保险金的申请 (1)申请人应当向保险人填写保险金给付申请书。 (2)申请人在向保险人提出给付保险金申请时，应当按法律或人身保险合同的规定，提交有关文件。 (3)人身保险金给付申请应当在法
6、律或人身保险合同规定的期限内提出。 2人身保险金的给付 人身保险金的给付就是保险人根据被保险人或者受益人的申请，确定应当承担人身保险金给付责任，并予以给付的行为。,三、保险赔偿金或人身保险金的支付,(一)保险赔付金的支付方法 1比例赔偿方式 2第一危险赔偿方式 3免赔限度赔偿方式 4限额责任赔偿方式 5定值保险赔偿方式,三、保险赔偿金或人身保险金的支付,(二)保险标的权利的取得 保险人支付了全损赔偿的，取得相应保险标的的权利。而保险人对于部分损失的保险赔偿予以支付后，并不使其获取保险标的或保险标的残余部分的权利,三、保险赔偿金或人身保险金的支付,(三)保险赔付的扣减 在国际保险市场上，一般是由保险人从应支付的保险赔偿或人身保险金中予以扣减，用以保护保险人的经济利益。,四、保险费的退还,(一)投保人不履行如实告知义务的保险费退还 (二)被保险人或受益人骗赔时的保险费和保险金的退还 (三)保险标的危险程度改变时的保险费增加与退还 (四)投保人要求解除合同时的保险费退还 (五)保险合同因保险标的部分损失而终止时的保险费退还 (六)因人身保险合同的投保人申报不真实而引起的保险费退还或补交 (七)人身保险合同因投保人未按期交纳保险费而由保险人解除时保险费的退还 (八)人身保险合同的被保险人自杀时的保险费退还 (九)人身保险合同的被保险人因被保险人故意犯罪而致自身伤残或者死亡的保险费退还,
