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RCA(根本原因分析法)在护理不良事件中的应用-丿鞅山人许自容传达夏海桃2015年7月大何谓之艮事件?,是指在护理过程中发生的、不在“计划中的、未预计到的或通常不希望?发生的事件,包括患者在住院期间行发生的跌倒、用药错误、走失、误妓“。或垮息及其它与患者安全相关的、,非正常的护理意外事件。t安全性事件分级定义|根据NPSA(国家病人安全机构)为患者安全性事件的分级定义没有伤害。需要顾外的观察或监护治疗惹者安全性事件,以及导致轻度损害。4任厅导致选度增加治疗的惠者疫霁性事件,以及屿果晏若健纺有汇存性损哩刍祥予壬何出现持久性工芳置康任何目捣导致患v阻碍国内护士主动上报不良事件的原团:原国1:害怕惩罚。息人原图2:担心会对自已造成不良闻|后松是投工上报影响最大的因素。人J力酥探-+当意外或事故.,发生后,您会。面临什么1。选担?火=选择一,忽略未遂事件?因为我们不愿花费资源去调查没有造成损失的事情。这个选择是小处精明而大处悬蠢。其实,未遂是一个在无损失阶段找出问题的免费机会,防止它们将来es=怀“选择二,找出御要为事故受则和受罚?当你们组织的人感觉这时调查的真正成果时,他们就不会报告事故,除非实在没考办法掩盛它们。这使得小问题恶化,目到它们变成套厘题,实际上这是非常耗费成本的一外过并三:关注每一个意外事件,E我们可以用行动表面,组织的目的|是为了修正问题,而不是为了怪责。
