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1、社区获得性肺炎的抗菌药物优化治疗,全身性炎症反应综合征 (SIRS),机体对不同损伤产生的全身性炎症反应 损伤可以是感染的,也可是非感染性 SIRS诊断标准: 1) T38或90/分 3) RR20次/分或PaCO212000或10%,Sepsis = Infection+SIRS,细菌侵入,临床体征,Sepsis-induced hypotension: SBP90mmHg 或下降幅度比基础压低40mmHg 并排除其他导致低血压的原因,Sepsis + organ dysfunction,Severe sepsis + shock,Septic shock,CAP定义,CAP：是指机体在社区
2、环境中受微生物感染而发生的肺炎，需要排除在医院内感染而于出院后发病的肺炎或在社区获得，而因其他原因住院而发病的肺炎,流行病学,美国：CAP发病率为258/10万；65岁以上需要住院692/10万；直接和简接损失达200亿美元 英国：每年用于CAP的治疗费用达44亿英镑，其中32%患者需要住院治疗 中国：250万/年CAP,病原学,社区获得性下呼吸道感染致病菌,社区获得性下呼吸道感染主要致病菌是肺炎链球菌 其他致病菌包括: 卡他莫拉菌, A组链球菌, 奈瑟氏脑膜炎球菌, 不动杆菌,病原学特点,肺炎链球菌尽管发病率在下降，但仍是主要病原菌 非典型病原体发病率在上升，支原体和依原体占2030% CO
3、PD患者常见流感嗜血杆菌和卡他莫拉氏菌为重要病原菌 囊性肺纤维化、免疫抑制和支气管扩张患者常以铜绿假单孢菌多见,MRSA正成为CAP的重要病原菌 耐药肺炎链球菌（PRSP）在增加，对代喹诺酮类和万古霉素敏感 流感嗜血杆菌产TME-1酶，对酶抑制、代头孢和喹诺酮类敏感 卡他莫拉氏菌90%以上产内酰胺酶，对酶抑制、和代头孢和喹诺酮类敏感,病原学特点,发病机理?,发病机理,患 者,环 境,空气,带菌者,血源性感染,气管源性感染,CAP诊断,临床诊断依据,新出现的咳嗽、咳痰、或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓痰；伴或不伴胸痛 发热38度 肺实变体征和或湿性罗音 白细胞10109/L或4109/L；伴或
4、不伴核左移,四项中任一项,胸部X线检查显示新出现或新进展肺部浸润性病变，伴或不伴胸腔积液，排除肺水肿、肺不张、肺栓塞、肿瘤等病变,+,临床重症肺炎的诊断标准,需要机械通气 48h内肺部浸润扩大50% 感染性休克或需要应用血管活性药物4h 急性肾衰，尿量2g/dl,呼吸频率30次/分 PaO2/FiO2250 双侧或多叶炎症 收缩压90mmHg 舒张压60mmHg,主要标准,次要标准,+,任一项,任二项,病原学诊断,采集：需在入院后24小内、抗生素治疗前采集标本。病人先漱口，深咳嗽留取脓痰；无痰病人可雾化导痰 送检：一般2小时内送检，延迟送检或待处理标本应在4度保存，且在24小时内处理,病原学诊
5、断的意义,血或胸液中培养到病原体 经纤支镜或人工气道吸引标本培养到病原菌105CFU/ml(半定量+）；肺泡灌洗液（BALF）标本104CFU/ml(+）；防污染毛涮或防污染BAL标本103CFU/ml(+） 呼吸道标本培养到肺炎支原体或血清抗体滴度呈4倍或4倍以上增加 血清嗜肺军团菌直接荧光抗体阳性且抗体滴度4倍增高,确诊,病原学诊断的意义,合格痰标本培养优势菌群中度以上生长（+） 合格痰标本有少量细菌生长，但与涂片镜检结果一致（肺炎链球菌、流感嗜血杆菌和卡他莫拉氏菌） 入院最初3天多次培养到相同细菌 血清抗体衣原体滴度增高1：32 血清嗜肺军团菌试管凝集试验抗体滴度一度升高1：320或间接
6、荧光试验1：256或4倍增高达1：128,有意义,CAP治疗原则,监 测,轻度患者进行脉氧监测 中重度患者进行脉氧监测的同量进行血气分析监测 重度患者进行心电监测,及时经验性抗菌治疗,临床诊断CAP患者在完成基本检查以及病情评估后尽快（4h）给予经验性抗菌治疗 药物选择依据：CAP病原谱流行病学分布、当地细菌耐药监测资料、临床病情评估、抗菌药物理论和治疗指南 获得病原学资料后转为窄谱抗生素的靶向治疗,降阶梯治疗 De-Escalation Therapy,起始适当的广谱抗生素，要求广覆盖和 重锤猛击 根据临床疗效和微生物结果再评价临床和实验室的关系 根据评价结果调整抗感染方案降级换用窄谱抗生素
7、,重视病情评估和病原学检查,经验性治疗缺乏高度专一性和特异性，需经常评价的治疗反应 初始治疗4872h或更长时间后病情无改善或恶化，需更改治疗方案 如经更改方案后仍无效，则应拓展思路，寻找原因和更深入的诊断检查，如CT、侵入性采样、血清学检查、肺活检等,门诊-无基础疾病和附加危险因素,肺炎链球菌 肺炎支原体 肺炎衣原体 流感嗜血杆菌 呼吸道病毒 其他（军团菌、结核、地方性真菌等）,新大环内酯类、 多西环素，也可 选用青霉素或I代 头孢菌素,附加危险因素,肺炎链球菌耐药危险因素包括： 年龄大于65岁 近3月内接受 -内酰胺类抗生素治疗 免疫功能低下 多种内科合并症和密切接触托幼机构生活的儿童,感
8、染肠道G-杆菌危险因素包括： 护理院内生活 基础心肺疾病 多种内科合并症 近期接受过抗生素治疗,门诊-伴基础疾病和附加危险因素,耐药肺炎链球菌 肺炎支原体 肺炎衣原体 复合感染（细菌+非典型病原菌） 流感嗜血杆菌 肠道G-杆菌 呼吸道病毒 其他（军团菌、厌氧菌、结核、地方性真菌等）, -内酰胺类+新大环内酯类/多西环素，或呼吸喹诺酮类单用,住院-无基础疾病和附加危险因素,耐药肺炎链球菌 流感嗜血杆菌 肺炎支原体 肺炎衣原体 复合感染（细菌+非典型病原菌） 呼吸道病毒 其他（军团菌、结核、地方性真菌等）,静脉大环内酯类或-内酰胺类，或呼吸喹诺酮类,住院-伴基础疾病和附加危险因素,耐药肺炎链球菌
9、流感嗜血杆菌 肺炎支原体 肺炎衣原体 复合感染（细菌+非典型病原菌） 厌氧菌 呼吸道病毒 军团菌 结核杆菌,静脉 -内酰胺类或酶复合剂+口服或静脉新大环内酯类/多西环素，或先静脉呼吸喹诺酮类转换为口服给药,2006年CAP诊断和治疗指南 呼吸病学分会修订,2006年社区获得性肺炎诊断和治疗指南,ICU重症肺炎-无铜绿假单胞菌危险,耐药肺炎链球菌 军团菌 流感嗜血杆菌 肠道G-杆菌 金黄色葡萄球菌 肺炎衣原体 呼吸道病毒,静脉 -内酰胺类+新大环内酯类或呼吸喹诺酮类,危险因素：支扩、糖皮质激素治疗、近1月内抗生素7天、营养不良等 推荐用药：静脉抗假单胞 -内酰胺类（头孢吡肟、哌拉西林/他唑巴坦、
10、头孢他定、头孢哌酮/舒巴坦、亚胺培南、美罗培南）+静脉抗假单胞喹诺酮类（环丙沙星、左氧氟沙星） 静脉抗假单胞 -内酰胺类+静脉氨基糖苷类+大环内酯类/非抗假单胞喹诺酮类,ICU重症肺炎-有铜绿假单胞菌危险,ATS关于最初经验性治疗（组A）,组：需要入住ICU的重症肺炎,ATS关于最初经验性治疗（组B）,2001,临床无反应的评估,病原体 病原体（细菌、分枝杆菌、 病毒、真菌）耐药； 抗生素强度不够,诊断 可能漏诊了肺膨胀不全、肺栓塞 ARDS、肺出血、 其他基础疾病及肿瘤,并发症 脓胸或肺脓肿、 艰难梭菌结肠炎、 隐性感染、 药物热,初始抗生素治疗后，患者无临床反应的可能原因,关于呼吸喹诺酮类
11、治疗CAP争议,1999美国CDC肺炎链球菌耐药工作组主张呼吸喹诺酮类仅用于: 大环内酯类和 -内酰胺类治疗无效或过敏 高水平PRSP(MIC4 g/ml)感染患者 担心耐药和交叉耐药，但近年来已有松动,CAP停用抗生素原则,感染症状/体征消除 体温 250 肺炎链球菌和其他细菌性肺炎疗程710天；肺炎支原体和肺炎衣原体肺炎疗程1014天；免疫健全宿主军团菌肺炎710天；免疫抑制宿主则应适当延长疗程 还需考虑基础疾病、细菌耐药、疾病严重程度,出院标准,经有效治疗后，患者病情明显好转，同时满足以下6项标准时，可以出院(原有基础疾病可影响到以下标准判断者除外）：(1)体温正常超过24 h；(2)平静时心率100次min；(3)平静时呼吸24次min；(4)收缩压90 mm Hg；(5)不吸氧情况下，动脉血氧饱和度正常；(6)可以接受口服药物治疗，无精神障碍等情况。,2006年社区获得性肺炎诊断和治疗指南,CAP平均住院日和费用,14天 住院费用8000元,重症感染的病理过程,感染 脓毒症 严重脓毒症 脓毒性休克 MODS或MOF,康复,死亡,细菌内毒素、 外毒素和由此 诱导产生的细 胞因子和炎症 介质,
