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1、各种急症抢救流程,抽搐急救流程,秦皇岛市第一医院 张重阳,抽搐急救流程,一、保持呼吸道通畅、防止窒息。 头偏向一侧，及时清理口腔异物避免误吸。 备好气管插管设备。 二、首选地西泮（安定）10mg静脉注射。 如果抽搐不能停止可以再行静脉注射，至抽 搐停止为止。 苯巴比妥（鲁米那）100200mg肌肉注射 或乙戊巴比妥钠（阿米妥钠）0.25g肌内注射。 三、监护、吸氧。注意观察生命体征。,抽搐急救流程,四、要镇静，保持安静，避免一切不必要的刺激 五、有脑水肿者可给予20%甘露醇250ml快速静 脉点滴。 六、保持液路，维持水电解质平衡。 七、简要询问病史。很重要。 八、相关辅助检查。,问诊要点,抽
2、搐发生年龄，病程。发作诱因，是否孕妇。 发作时意识状态，有无大小便失禁，舌咬伤 有无脑部疾病，全身性疾病，毒物接触，外伤等病史。 病儿应询问分娩史，生长发育异常史。,简要分类, 脑部疾病 全身性疾病 神经官能症, 脑部疾病,感染 外伤 肿瘤 血管疾病 寄生虫病 其他, 全身性疾病,感染 中毒 心血管疾病 代谢障碍 风湿病 其他, 神经官能症,如癔症性抽搐和惊厥,简要分类,根据引起肌肉异常收缩的兴奋的信号的来源的不同可分为两种情况: 大脑功能障碍，如癫痫 非大脑功能障碍，如破伤风、低钙血症性抽搐等,伴随症状,伴发烧 伴血压增高 伴脑膜刺激征 伴瞳孔扩大、舌咬伤 发作前伴剧烈头痛 伴意识丧失,抽搐
3、 惊厥 癫痫,抽搐是指全身或局部成群骨骼肌非自主的抽动或强烈收缩，常可引起关节运动或强直。 当肌群收缩表现为强直性和阵挛性时，称为惊厥。惊厥表现的抽搐一般为全身性、对称性，伴有或不伴有意识丧失。抽搐与惊厥均属于不随意运动。 惊厥的概念与癫痫有相同也有不同点。癫痫大发作与惊厥的概念相同，而癫痫的小发作则不应成为惊厥。,破伤风（Tetanus）,破伤风系由破伤风杆菌外毒素导致的神经系统中毒性疾病，本病以进行性发展的肌肉强直为特征，伴有发作性加重，如不及时治疗，死亡率在1040%左右。,破伤风,破伤风系由破伤风杆菌的感染所致。破伤风杆菌属革兰阳性产芽胞性厌氧菌，广泛地散布于泥土中，粪便中亦含有该菌。
4、单纯破伤风杆菌芽胞侵入伤口并不足以引起本病，必须要有其他细菌，或有异物如木头、玻璃等的碎片同时存在。破伤风杆菌仅孳长在厌氧伤口内，并不散播到别处，但该菌产生外毒素可致使神经系统中毒。当毒素作用于脑干和脊髓后，由于主动肌和拮抗肌二者均收缩，因而产生特异性的肌肉痉挛。,破伤风,该病潜伏期长短不定，通常为78天。在接受过抗毒素预防性接种的病人，可能延长至数周。个别的可短至12天。,破伤风,当疾病继续进展时，全身持续性强直状态呈现发作性加重，伴有剧烈的痉挛样疼痛。发作时常出现角弓反张性痉挛，喉肌与呼吸肌的痉挛导致呼吸困难与大量出汗。这种惊厥性发作可由外界刺激诱发，例如在企图给病人喂食时。在发作间歇期，
5、全身肌肉强直状态仍持续存在，腱反射亢进，神志自始至终清醒。,破伤风,根据外伤感染史，较早出现的牙关紧闭，以及全身各部位骨骼肌发生痉挛所出现的颈项强直、角弓反张与呼吸困难等，作出破伤风的诊断应无困难。,破伤风,患者须隔离护理，尽可能减少外界刺激，保持其安静。 一、抗毒素的治疗 破伤风抗毒素（TAT）能中和处于被吸收过程中的毒素，为保证疗效，治疗时必须给予大剂量的抗毒素。入院当日静脉滴注5万U破伤风抗毒素，此后每日静脉滴注1万U，总量可用到20万U。 二、抗痉挛治疗 严重破伤风的有效治疗是消除肌肉痉挛。可应用氯化筒箭毒碱（Tubocurarine chloride）15mg，每日总量可达15065
6、0mg，同时辅予正压人工呼吸。亦可用氯丙嗪50100mg，肌肉注射，每46小时1次；或安定（咪唑安定）10mg15mg，静脉滴注，视病情可多次应用。,破伤风,三、抗感染治疗 使用抗生素预防肺部感染 青霉素10004000万U/d，分次静脉滴注。 四、保持呼吸道通畅 呼吸道分泌物多且排出困难者、痉挛时间长或已发生窒息者应及早行气管切开，注意吸痰。 五、补充营养、水及电解质 对营养与水、电解质平衡必须注意。尤其当牙关紧闭和咽部痉挛常使进食发生困难时，需要用流质饮食进行鼻饲，或给予静脉高营养。 六、一般处理 伤口处理 用3%过氯化氢溶液冲洗伤口，保持引流通畅。已愈合的伤口，如有异物或炎性肿块者应切开
7、处理。,狂犬病,狂犬病亦易与破伤风混淆，但狂犬病病人并无牙关紧闭，恐水和咽下困难是最突出的症状。此外在发作间歇期，肌肉可完全松弛，并且几乎均有被狂犬咬过的历史。,狂犬病,狂犬病又名恐水症，是由狂犬病毒所致的自然疫源性人畜共患急性传染病。流行性广，病死率极高，几乎为100%。对人民生命健康造成严重威胁。人狂犬病通常由病兽以咬伤的方式传给人人体而受到感染。临床表现为特有的恐水、恐声、怕风、恐惧不安、咽肌痉挛、进行性瘫痪等。,狂犬病,多发群体 人群普遍易感，被病犬咬伤者约15-30%发病,咬伤后是否发病与下列因素相关：1.咬伤部位，头面颈上肢发病机会多2.咬伤严重性，伤口深而大、多处被咬伤发病率高。
8、3咬伤后迅速彻底清洗者、局部伤口处理好发病率低。4，衣着厚感染机会少。5，及时全程足量接种疫苗者发病率少6。免疫低下或缺陷者发病率高。,狂犬病,疾病危害 由于该病死亡率几乎100%，对人类的生命构成极大的威胁，因此积极有效的处理伤口和预防接种疫苗至关重要。,狂犬病,（1）狂犬病癔症 狂犬病癔症国外称癔症性假性狂犬病，由于狂犬病是一种非常恐怖的疾病，一些癔病患者在暴露后想象自己患有此病。通过暗示，他们常表现为恐水，狂躁，假性恐水是一种夸张的表现，明显缺乏咽肌痉挛的特点，也常无发热等特殊的前驱症状和特异性的实验室检查。患者的病情不再发展。,狂犬病,急救措施 1.被病狗咬伤后，应立即冲洗伤口，关键是
9、洗的方法。伤口较小，较表浅，无大活动性出血时，可自行先用自来水或肥皂水直接冲洗伤口,至少冲洗30分钟 ,尽量把可能进入伤口的病毒冲洗掉，冲洗之后要用干净的纱布把伤口盖上。对于严重咬伤，应立即前往医院处理。 2.被疯狗咬伤后，即使是再小的伤口，也有感染狂犬病的可能，同时可感染破伤风，伤口易化脓。患者应按照要求注射狂犬病疫苗和/或破伤风抗毒素预防针。,狂犬病,3.及时正确处理伤口，及时全程预防接种是可以预防狂犬病和降低发病率。 注意事项 1.被病狗咬伤是很危险的，经常有被咬伤后，发生破伤风而死亡。 2.温血动物，包括人在内，牙齿上有各种细菌和病毒生存，狗咬伤的伤口深而且形状复杂，恰好适于细菌繁殖，
10、这也是发生破伤风之类疾病的道理。,狂犬病,我国狂犬病的主要传染源是病犬，一些貌似健康的犬的唾液中可带有病毒，带毒率可达22.4%，也能传播狂犬病。且目前缺乏检测狗是否带病毒的方法，因此，一旦被狗或猫等宠物咬伤或抓伤应该立即清洗伤口。,狂犬病,由于狂犬病是致死性疾病，应立即接种疫苗。不存在禁忌症。 必要时人狂犬免疫球蛋白（HRIG）与疫苗联合应用 。,昏迷急救流程,秦皇岛市第一医院 张重阳,昏迷急救流程,昏迷 即意识完全丧失，是最严重的意识障碍，是高级神经活动的高度抑制状态。 颅内病变 中毒 代谢性脑病,昏迷急救流程1,保证气道通畅和有效通气 看呼吸 作呕反射和呛咳反射消失？ 气管插管 看颈脉搏
11、 搏动消失？ 开始CPR,昏迷急救流程2, 监测生命征 建立静脉通路 扼要询问病史、查体 纳络酮0.82mg,IV,昏迷急救流程3, 血糖、血气、急诊生化 心电图 、胸片 头CT 洗胃 肝功能、血氨等 毒物分析,昏迷急救流程4,患者很快清醒（23min）？是 阿片中毒 低血糖（对症） 患者很快清醒（23min）？否 针尖样瞳孔？是 重复使用纳络酮 患者很快清醒？是 阿片类中毒,昏迷急救流程5,患者很快清醒？否 桥脑、小脑出血 胆碱酯酶抑制剂中毒 缩瞳滴剂其他原因所致昏迷,昏迷急救流程6,有无全身性或局部癫痫发作？有 癫痫状态处理 动脉血气：PaCO260mmHg， PaO260mmHg？ 呼吸
12、衰竭处理 给氧通气支持,昏迷急救流程7,体温41或32？有 治疗低体温或中暑 脑膜刺激证据？有 脑膜炎 蛛网膜下腔出血 头颅CT未见异常， 如无禁忌症（如球结膜水肿等）立即行腰穿,昏迷急救流程8,上述都否，重复病史查体会诊，高压氧 病史：创伤史、疾病史、药物/毒物史、起病症状 查体：外伤、病理征、脑膜刺激征、瞳孔大小和反应、眼球运动、疼痛反应 会诊：神经内科和神经外科医师会诊,昏迷的急诊思维,首要的是先看生命体征。 意识障碍的特点：发病急缓；意识障碍的过程；意识障碍前或同时出现的伴随症状。 既往健康情况，很重要。肝病、糖尿病。 服药史。 环境和现场特点。,生命体征：,T. 过高感染、中暑（皮肤
13、干燥）、阿托品中毒、中枢性高热。 过低酒精中毒、巴比妥中毒、休克、甲减、周围循环衰竭。 P 过快：冬眠灵、阿托品中毒。 过慢：心脏传导阻滞、颅内压增高,生命体征：,BP 过高：颅内压增高。过低：休克、中毒。 R 深快：酸中毒。 过慢：中毒 。 缓慢：高颅压，碱中毒。,4.昏迷病人的总体诊断思路,昏 迷,高血压或心脏病史出现：突然发病， 可有头痛、呕吐；可有偏瘫、抽搐、昏迷； 一般有脑膜刺激征（+）或局部体征（+）,糖尿病史并发感染或突然停药后出现： 心悸乏力、昏迷、大汗；面苍白或呼吸 烂苹果味；脑膜刺激征（），脑局部 体征（）；可有休克,头外伤史：昏迷，可有中间清醒期；脑膜 刺激征（）局部体征
14、（+）；颅内压可增高,多季节性发病，可有流行病史畸形起病，发 热在先；高热，头痛，呕吐，昏迷；可有 脑膜刺激征（+）或脑局部体征（+）,慢性病史或毒物接触史原发疾病症状；昏 迷；脑膜刺激征和局部体征均（）,急性脑 血管病,糖尿病 性昏迷,颅脑 外伤,流行性脑脊 髓膜炎,尿毒症、肝 性脑病,呼吸困难急诊流程,秦皇岛市第一医院 张重阳,呼吸困难急诊流程1,记录生命体征 评价全身表现 胸部查体,呼吸困难急诊流程2,作呕反射、呛咳反射消失 、紫绀? 有 气管插管 意识丧失 有 同昏迷处理,呼吸困难急诊流程3,作呕反射、呛咳反射消失、 紫绀? 无 系统回顾分析 病史 详细胸部查体 全身查体 ECG、胸片
15、、胸部B超、胸部CT 血分析、电解质、血气分析 心肌酶 尿常规 急诊生化,呼吸困难急诊流程4,根据呼吸困难类型考虑常见诊断 吸气性呼吸困难？ 是 喉水肿、 喉异物 喉白喉 、喉癌 咽后壁脓肿,呼吸困难急诊流程4,根据呼吸困难类型考虑常见诊断 呼气性呼吸困难？ 是 支气管哮喘 慢阻肺、棉尘肺 细支气管炎,呼吸困难急诊流程4,根据呼吸困难类型考虑常见诊断 混合性呼吸困难？ 是 慢阻肺合并肺感染 大量胸腔积液 自发性气胸 广泛肺实质病变（肺结核、肺炎、肺不张、肺水肿）,呼吸困难急诊流程5,根据伴随症状考虑常见诊断 伴发热？ 是 肺炎 胸膜炎 肺结核 肺脓肿,呼吸困难急诊流程5,根据伴随症状考虑常见诊断 伴休克？ 是 AMI 肺梗塞 大叶性肺炎 羊水栓塞,呼吸困难急诊流程5,根据伴随症状考虑常见诊断 伴神志障碍？ 是 中毒性疾病 中枢系统病变 代谢性酸中毒 肺性脑病,呼吸困难急诊流程5,根据伴随症状考虑常见诊断 伴有胸痛 ？ 是 大叶性肺炎 胸膜炎 自发性气胸 肺梗塞 AMI,呼吸困难急诊流程5,根据伴随症状考虑常见诊断 伴咯血？ 是 肺梗塞 大叶性肺炎 二尖瓣狭窄 肺脓肿 肺结核,呼吸困难急诊流程5,根据伴随症状考虑常见诊断 伴有哮鸣音？ 是 支气管哮喘 急性左心衰 伴局限性哮鸣音？ 是 考虑肿瘤压迫气管,中毒急救流程,秦皇岛市第一医院
