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1、1新生儿肺出血的早期观察和护理【摘要】目的为了早期发现新生儿肺出血和做好新生儿肺出血的护理，总结护理经验，以降低患儿病死率。方法早期评估新生儿肺出血的高危因素，及时识别早期新生儿肺出血的表现，为医生早诊断提供有价值的信息。做好呼吸机辅助呼吸的护理，保持正压适当，气道应湿化、温化，防止感染，做好原发病的治疗和护理，保证高质量的基础护理。结果 34 例患儿治愈 16 例，好转 3 例，自动出院 1 例，死亡 14 例。病死率 41.2%,低于国内报道的 83.3%。结论综合护理中强调早期观察和护理，早期应用呼吸机的重要性，这对新生儿肺出血的救治起积极作用，大大降低了病死率。 【关键词】新生儿早期肺
2、出血观察护理 肺出血是新生儿疾病中一种危害临床症候，也是新生儿死亡的重要原因之一。早期诊断非常困难，一旦口鼻涌出血性泡沫液体已属晚期，病情重，病死率很高。随着人工呼吸机的广泛应用，肺出血的救治有了转机。但是传统方法在出现肺出血表现才开始应用呼吸机效果并不理想。我科自 2007 年 1 月至 2010 年 12 月收治的新生儿中，有 34 例并发新生儿肺出血，通过早期观察、精心护理，尽早使用呼吸机正压通气，疗效显著，现将护理体会报告如下。 1 临床资料 1.1 一般资料 新生儿肺出血患儿 34 例，期中男 25 例，女 19 例，男女比利为 2.78：1；早产儿 21 例，足月儿 13 例；出生
3、体重1500g8 例，1500-2449g17 例2500g9例，平均体重 2335g。入院时体温35 度 12 例,35-37 度 21 例,39 度 1 例。生后24h 内发病 7 例，2-4d 发病 16 例，4d 以上发病 11 例。原发病：早产儿合并硬肿症 15 例，围产期窒息 25 例，期中新生儿缺氧缺血性脑病 20 例，9 例合并不同程度的颅内出血，3 例合并头颅血肿，宫内感染 5 例，吸入性肺炎 15 例。所有病例均符合新生儿肺出血诊断标准。患儿发绀明显，经皮测血氧饱和度由0.90-0.98 迅速下降至 0.40-0.80 者 18 例：肺部湿性罗音出现或增多 18 例；反映差
4、并伴有呼吸暂停及呻吟 15 例；烦躁，呼吸急促，三凹征明显，伴有口吐泡沫 11 例；呼吸减慢 5 例；心率减慢 10 例；心率加快 6 例。 1.2 临床表现 （1）原发病表现：反应差，体温低，哺乳困难，不同程度呼吸困难，紫绀，苦恼，尖叫，甚至抽搐，大面积硬肿，水肿，钱卤门张力高，肺部通气差等。（2）肺出血表现：早期表现，最初为拒乳，哭声无力，有时呻吟，喘憋。体温不升，大多在 35 度之下，皮肤出现硬肿，四肢暗红或有水肿。逐渐出现青紫，呼吸浅慢或不规则，有呼吸暂停，患儿不能安睡、表情痛苦，心率缓慢，肺部可能听到细湿罗音，提示肺出血先兆。典型表现，危重新生儿出现明显呼吸障碍或在原发病基础上临床表
5、现突然加重，双肺迅速出现细湿罗音或湿罗音明显增多，随之口鼻流出或涌出血性液体，或于气管插管后流出或吸出泡沫样血性液体。胸片可见大小不等片状阴影，大量出血时成“白肺征” 。 2 治疗方法与结果 治疗应采取综合治疗，如保暖、保持呼吸道通畅、吸氧、治疗原发病、纠正酸中毒及出凝血障碍、补充血容量、用多巴胺维持血压在 50 毫米汞柱以上。对肺出血高危儿只要有低氧血症，尤其合并低体温或酸中毒者，应行气管插管，以2便能起到早期治疗或预防肺出血的作用。其中 21 例在综合治疗的同时应用呼吸机治疗。34 例患儿中治愈 16 例，好转 3 例，自动出院 1 例，死亡 14 例，病死率 41.2%。 3 护理 3.
6、1 密切观察，早期发现 肺出血的高危因素是缺氧、感染、早产、低体重、低体温等。本组缺氧52.9%，感染 14.7%，早产儿 44.1%，低体重儿 73.5%，低体温 35.3%。发病第一高峰在生后 24h 内有 20.6%，生后 2-4d 发病 47.1%，生后 1 周内发病 86.0%与文献资料一致。新生儿肺出血治疗成功的关键是早期发现，即使治疗。早发型在生后 24h 内发病，甚至出生后即发病；晚发型多在出生后 2-4d 发病。在治疗护理过程中，护理人员与患儿的接触最密切，因此，要熟悉肺出血的发病特点，细心观察病情，早期发现病情变化，对肺出血治疗成功意义甚大。 3.2 病情监护 根据肺出血的
7、发病特点，本组2 项高危因素患儿有 28 例（82.4%） ，出生后 4d 内置 NICU 室内远红外辐射台上，监测环境温度和患儿体温，以减少患儿能量的消耗。应用心肺监护仪或血氧饱和度监护仪，一连续监测心率、血氧饱和度、呼吸、血压、体温，并记录。密切观察患儿反应，皮肤颜色变化。本组反应差 16 例，烦躁 9 例，紫绀加重、血氧饱和度迅速下降 18 例。观察呼吸、心率，有无呼吸不规则。本组呼吸暂停、呻吟 15 例，呼吸急促、深大、三凹征明显 14 例，心率明显减慢或加快 16 例。观察口咽部急气管内吸出物的性质、量、颜色并记录。本组口咽部或气管吸出血性液（排除损伤或上消化道出血）14 例，是早期
8、确诊肺出血的重要依据。注意有无出血倾向，本组发现皮肤有出血点、瘀点、瘀斑 5 例，应高度警惕早期肺出血。本组听诊肺部出现湿性罗音或湿性罗音增多 15 例。以上均为肺出血预兆，应立即报告医生，配合抢救。 3.3 气管插管护理 用物准备:准备负压吸引器调节负压19.6KPa（200cmH2O） ，吸痰车、吸痰杯及生理盐水、无菌手套、复苏囊、5-6cm 胶布、听诊器、新生儿喉镜、气管插管。气管插管：协助医生进行气管插管。患儿置抢救台，头靠近床沿，颈后垫毛巾卷，头后仰，使下颌、气管、剑突成一直线以开放气道。 插入气管插管，推出喉镜后协助接上复苏囊及氧气，正压通气，听诊双肺呼吸音，便于医生调节插管深度，
9、至双肺呼吸对称，协助固定气管插管。气管内吸痰：迅速吸出气管内血性分泌物，清理呼吸道，复苏囊气管内加压给养 510次，再清吸，氧压力 2.452.94kpa（2530cmH2O）压力稍大有助止血，频率40 次/min，尽快给予呼吸机治疗。气管内滴入 1：10000 肾上腺素 0.5-1ml，有收缩血管，利于局部止血，减轻支气管痉挛和粘膜充血、水肿，改善通气，加强心肌收缩力，增快心率等作用。 3.4 使用呼吸机的护理 预先消毒呼吸机管道，仔细检查呼吸机性能，湿化瓶加无菌蒸馏水，连接呼吸机管道，调节呼吸机参数，设置报警值，以便监护，无误后连接气管插管，应用呼吸机治疗，采用定时、限压、持续气流（IPP
10、V+PEEP)。待病情好转，逐渐降低 FiO2，每次降 5%，发生高浓度氧的副作用。调节加温湿化器，夏天3032，冬天 3435。上机后，半小时桡动脉采血进行血气分析，调整呼吸机参数，维持血气正常范围。穿刺点按压时间稍长，预防因凝血障碍而致出血不止。经常检查，保持管道通畅，严防插管扭曲、折叠或脱出。翻身时，应先脱机，分离接头再操作，防止牵拉管道使气管插管脱出。肺出血早期减少搬3动，不宜拍背、吸痰，以免加重肺出血，气管内吸痰有血时切勿强求吸净，以免使用患儿缺氧加重出血；肺出血停止及恢复期患儿呼吸道分泌物较多，每 2h 翻身、拍背，吸痰一次，保持呼吸道通畅。吸痰负压19.6KPa,时间为 5-10
11、s,防止压力过高或负压吸引时间过长引起肺部再出血。密切观察患儿面色、呼吸、心率、胸廓欺负及双侧呼吸音是否对称等情况。在护理过程中应随时监测呼吸机压力大小，注意观察呼吸频率、节律、深浅度，胸廓活动幅度是否对称、自主呼吸与呼吸机辅助呼吸是否同步，有无人机对抗。防止出现气胸、皮下气肿、纵隔腔积气等气压性创伤。更换消毒呼吸机管道，1 次/d,更换湿化瓶蒸馏水，1次/d.患儿肺出血停止，自主呼吸恢复正常，循环系统功能稳定，血气分析在正常范围可撤机。 3.5 预防护理 保温：危重患儿置暖床保温，一般床温 3035,根据体温调节床温，保持体温在 36.537.4，防止低温损伤。病情稳定后，体重2500g 者
12、置温箱保温。供氧：缺氧代谢可引起酸中毒诱发肺出血，供氧可改善缺氧状态,促进有氧代谢。因此，有缺氧、严重感染、早产、低体重、低体温之一者，常规面罩吸氧，氧流量 0.52.0L/min,密切观察患儿面色、呼吸情况，缺氧状态有无改善，如无改善，及时调整供氧方式及氧流量。控制输液速度：使用输液泵，控制滴速 34ml（kgh）,防止输液速度过快引起心衰、肺水肿，诱发肺出血。本组有 1 例因输液速度过快（输 10%脂肪乳剂滴速 89ml/kgh）诱发肺出血。做好消毒隔离：本组早产儿占 44.1%，因此，做好消毒隔离，防止交叉感染具有重要意义。接触患儿先洗手，吸痰时戴消毒橡胶手套，治疗护理操作集中进行。病室
13、用空气净化器消毒空气，6 次/d，1h/次；每日用 0.05%84 消毒液拖地 3 次，极低体重儿床上用物均经高压消毒灭菌后使用，预防感染。 3.6 做好基础护理 出现肺出血的患儿病情重，抵抗力差，因此必须做好口腔、皮肤、会阴等的清洁与保护。机械通气患儿，口腔分泌物多，声门下与气管导管间隙常有污染积液存在，又多伴胃内容物反流，极易引起呼吸机相关性肺炎（VAP)。我们的经验是;（1）取半卧位，胃肠减压微量持续胃管喂养向结合避免反流。 （2）定期吸引声门下分泌物，定期给予三联液（100ml 蒸馏水中含两性霉素 B50 万 U，多粘菌素 E50 万 U 和妥布霉素 8 万 U）5ml 雾化吸入。 （
14、3）定时翻身、拍背、吸痰。对减少 VAP 的反生，效果较好。另外，口腔护理前后要充分吸净分泌物，用生理盐水或 3%的双氧水清洗口腔，3-4 次/d.如有霉菌感染，则用 2%碳酸氢钠清洗。 3.7 健康教育 由于肺出血病情凶险，机械通气时随时会出现各种并发症，以及昂贵的费用，应向患儿家长解释病情、治疗过程，消除恐惧心里，取得家长对治疗、检查的配合。 4 讨论 肺出血占新生儿死亡的首位，主要原因是没有及时发现早期肺出血的先兆，待到肺出血时就延误了抢救时机，因此在护理中，严密观察病情的变化，及早识别高危因素和早期肺出血的症状，为一生早期诊断肺出血提供有价值的信息。 肺出血发病机制至今未明，主要病因有
15、围产期缺氧、寒冷损伤或低体温。在未用机械通气治疗钱，病死率高达 96%以上。Trompter 首先将正压通气(IPPV+PEEP)用于肺出血治疗，此有助于消除左心衰竭致出血性肺水肿，且能改善通气功能，增加动脉血氧合，提高非容量和功能残气量，一般认为较高的 PIP4方能达到疗效。但过高将产生副作用，以不大于 35cmH2O 为宜，因此 PIP 过高，会损伤开放的气道特别是较少结缔组织支持的毛细血管和肺泡，易引起支气管肺泡发育不良。可同时应用反比通气，在 PCV 方式下，其可延长平台压时间，使压力波形呈矩形，进而改善氧合，提高 PaO2，减少高 PIP 及高 FiO2 的应用及副作用。 早期诊断及
16、早期合理应用呼吸机是提高成功率的关键，待到肺出血确诊后才行机械通气常难免死亡（病死率高达 83.3%） ，本组死亡共 14 例，6 例并发MSOF，考虑与上机较迟有关。故一旦明确早期肺出血，应不失时机的及早进行上机，即使是疑诊病人也应早作治疗。在发生肺出血前，原发病已相当严重，应考虑有此症可能，当呼吸系统症状更加明显，如肺部出现湿音、双吸气或抽泣样呼吸、呼吸暂停等肺出血凶险预兆，不应等待口腔或鼻腔流出血性或棕色液才开始治疗。胸片随访亦有助于早期诊断，当新生儿重症原发病胸片随访出现间质气肿或少量气胸，未成熟肺出现透亮度减压暗化，而胸廓容量无变化或有所增加时，均有肺出血的可能，倘其无结构均匀性肺透亮度减低，且不伴支气管充气症，可与感染性肺炎、肺透明膜病鉴别。 我们发现死亡病例在低体温、低体重及酸中毒方面更加显著，此提示以上因素可影响抢救效率。另外，保持呼吸道通畅很重要，吸痰前要保持充分氧合，操作动作迅速，使患儿免受缺氧。气管内间歇滴入止血剂，输注新鲜血浆，应用多巴胺 以
