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1、中国重症加强治疗病房患者镇痛和镇静治疗指南(2006),危重病成人患者持续使用镇静剂和止痛剂的临床实践指南（1995-2002）,由美国危重病协会（Society of Critical Care Medicine，SCCM）的危重病医学会（American College of Critical Care Medicine，ACCM）工作组与美国卫生系统药剂师协会（American Society of Health-System Pharmacists，ASHP）合作，并在美国胸科医师学会（American College of Chest Physicians，ACCP）协助下制订，经A
2、CCM药物委员会、SCCM委员会和ASHP执行理事会批准。,目的和意义,消除或减轻患者的疼痛及躯体不适感，减少不良刺激及交感神经系统的过度兴奋。 帮助和改善患者睡眠，诱导遗忘，减少或消除患者对其在ICU治疗期间病痛的记忆。 减轻或消除患者焦虑、躁动甚至谵妄，防止患者的无意识行为（例如挣扎）干扰治疗，保护患者的生命安全。 降低患者的应激反应及代谢速率，减少其氧耗氧需，使得机体组织氧耗的需求变化尽可能适应受到损害的氧输送状态，并减轻各器官的代谢负担。,目的和意义,焦虑 谵妄 躁动 疼痛 睡眠 .,镇静的需要是因为：,焦虑、烦躁、睡眠 疼痛 应激. 谵妄 机械通气,镇静需要.,生理应激,令其不安的环
3、境,有创的操作,机械通气,疲劳、迷惑,心理压力,恐惧,压抑,疼痛、不适,异常睡眠模式,焦虑.,患者的记忆.,物理疗法 75% 尿管 75% 口渴 66% 面罩 66% 经鼻胃管 58% 忧虑 55% 休息欠佳 45% 疼痛 40% 气管插管 38% 恶心 13% 神经性肌肉无力、 13%,Bion, Intensive Care Med 1987,患者的记忆.,Wallace, 1988,镇静的需要是因为：,焦虑、烦躁、睡眠 疼痛 应激. 谵妄 机械通气,镇痛需要,镇静需要.,焦虑 疼痛 应激. 谵妄 机械通气,镇静需要 神经内分泌对应激的反应,1.内分泌 : 增加 促肾上腺皮质激素, 强的松
4、, 抗利尿激素, 生长激素 胰高血糖素, 肾素, 醛固酮 减少 胰岛素和醛固酮,镇静需要 神经内分泌对应激的反应,2. 代谢: 碳水化合物: 高血糖症, 胰岛素抵抗, 糖耐量降低 蛋白 : 增加分解为氨基酸,促进糖异生 脂肪: 促进分解,增加游离脂肪酸,镇静需要 神经内分泌对应激的反应,3. 水和电解质 : 水潴留 钠潴留, K+ 排泄增加,应激原,应激反应,蓝斑-交感-肾上 腺髓质系统,下丘脑-垂体-肾上 腺皮质系统,儿茶酚胺 肾上腺素 去甲肾上腺素,血流重新分布 胃肠血管收缩 胃肠粘膜缺血,交感神经 副交感神经,防御因素： 胃粘液分泌 破坏粘膜上皮细胞 粘膜上皮细胞更新,ACTH分泌,CO
5、R分泌,侵袭因素 ： 胃酸分泌 胃蛋白酶原分泌,HCO3-粘液 分泌,胃壁消化、 溃疡形成,镇静需要.,焦虑 疼痛 应激. 谵妄 机械通气,ICU综合症？,镇静需要. 谵妄,镇静需要.,焦虑 疼痛 应激. 谵妄 机械通气,应激 不适: 忧虑和恐惧 50% 不能交流 45% 疼痛和分泌物 40% 休息和睡眠困难 35% 严重的心理痛苦 33% 不安全感和恶梦 25% VO2,镇静需要 机械通气,Bergbom Crit Care Med 1989,不同镇静程度的呼吸动力学指标比较,指标 清醒和轻度镇静 深度镇静 P值 Ppeak(cmH2O) 25.24 7.48 24.83 7.66 0.58
6、 Pmean (cmH2O) 9.47 3.83 8.83 3.79 0.042* Cdyn(ml/cmH2O) 30.19 11.99 39.59 9.13 0.038* RL(cmH2O/LS1 ) 29.48 18.1 28.02 22.63 0.688 * 两组比较有显著性差异,镇静的管理,按预定计划进行镇静治疗 监控和维持合适的血药浓度和镇静水平 尽量避免镇静不足或镇静过度的不良影响,镇 静 ?,镇静需要 ? 如何评价 ? 指征 ? 药物 ? 模式 ?,镇静的监测,临床上（评分） Ramsay GCS 神经生理学监测 EEG （EVP）,镇静和镇痛的危险.,镇静不足 疼痛 忧虑 与呼
7、吸机同步失败 高血压 心动过速 低氧血症 高碳酸血症,过度镇静 昏迷 呼吸抑制 麻痹性肠梗阻 低血压 心动过缓 免疫抑制 肾功能不全 深静脉血栓形成,镇静的监测,临床上（主观评分） Ramsay GCS 神经生理学监测（客观监测） EEG （EVP）,Ramsay 评分,After Ramsay et al. Br Med J 22:656, 1974,SAS 评分 (Sedation-Agitation Scale),7分 危险的激惹状态 试图拔除气管插管或其它导管或爬过 床缘； 6分 十分兴奋状态 不能平静，需要肢体的约束，需防止 其咬气管插管； 5分 兴奋状态 呈轻度兴奋，如试图坐起，言
8、语可令 其平静； 4分 平静和合作 精神平静、易于唤醒，能听从指令； 3分 镇静状态 言语刺激很难唤醒、不能重复听从简 单的指令； 2分 深度镇静 对疼痛等刺激有反应，但不能听从指令或自发 移动肢体； 1分 不能唤醒 对疼痛等刺激呈轻微反应或无反应,评分系统: Addenbrooke 评分系统,激惹 0 清醒 1 声音可唤醒 2 气管内吸痰唤醒 3 不能唤醒 4 瘫痪 5 熟睡 6,如何评价 : 评分系统 疼痛评价,线性模似评分 ? 非言语交流 ? 观察者的客观评价 ? 注意焦急、沮丧、疲劳 + 简单关于疼痛是/否的问题+,脑电双频指数检测-BIS,BIS 显示界面,BIS指数趋势图,90,实
9、时脑电图,爆发性抑制比,肌电图,脑电信号质量指数,BIS 指数,Alkire Mike. Quantitative EEG Correlations with Brain Glucose Metabolic Rate during Anesthesia in Volunteers. Anesthesiology 1998; 89 (2):323-333.,34,95,62,66,BIS与Ramsay 评分有良好（一定）的相关性 大脑实际代谢状态与BIS非常吻合 应用异丙酚镇静能够良好地控制BIS,BIS,镇静深度的控制,Graseby 3500泵,靶目标控制输注泵（TCI）,疼痛判断,疼痛评价
10、及对治疗的反应需通过适用于患者的评分系统规律地进行评价，并系统地记录。10分的Numerical Rating Scale 可应用于ICU大多数患者 患者自诉疼痛是最可靠和有效的指标 对不能交流的患者的评价则通过观察与疼痛相关的指征（如移动、面部表情、姿势等）和生理指标（如心率、血压、呼吸频率等）,疼痛判断,数字疼痛评分尺,0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10,不痛,痛，但可忍受,疼痛难忍,不痛 微痛 有些痛 很痛 疼痛剧烈 疼痛难忍 面部表情疼痛评分法,应常规评估ICU患者是否存在谵妄；CAM-ICU是对ICU患者进行谵妄评估的可靠方法。 (B级) ICU谵妄诊断的意识状态评估法(T
11、he confusion assessment method for the diagnosis of delirium in the ICU，CAM-ICU),谵妄的评估,ICU谵妄诊断的意识状态评估法(CAM-ICU),镇 静 、镇痛,镇静需要 ?指征 ? 如何评价 ? 药物 ? 模式 ?,药 物,理想镇静药物的重要性质包括： 快速起效 快速恢复 无肝肾副作用（无活性代谢产物） 性价比优 无药物间相互作用 较宽的治疗剂量空间,异丙酚(Propofol)： 优点：快速起效/失效。降低颅内压。 缺点：降压。 咪唑安定(Midazolam)： 常用于诱导麻醉及镇静。其镇静及麻醉诱导呈剂量依赖，静
12、脉维持剂量是0.06-0.15mg/kg/hr；麻醉诱导剂量是0.1-0.3 mg/kg。,药 物镇静,硫喷妥钠(Sodium thiopental) ： 优点：抗惊厥、脑保护。 缺点：心血管抑制、蓄积、静脉刺激。 氯胺酮(Ketamine)：是唯一同时具有镇痛和催眠作 用的药物。 优点：快速起效/失效 、支气管扩张。 缺点：交感刺激作用。致幻作用。,药 物镇静,依托咪酯：中枢性镇静催眠药，近年来常用于急诊科镇静镇痛治疗及短暂手术操作。 优点：短效（起效快、维持时间短） 较小的呼吸和循环抑制作用 不良反应：较为少见（恶心、呕吐、肌痉 挛） 常用剂量：0.1mg/kg,药 物镇静,药 物镇静、抗
13、谵妄,中枢性-激动剂 可乐定曾用于增大全身麻醉剂和麻醉药的作用、在ICU内治疗药物戒断综合征。 右旋美托咪啶是选择性更强的-2激动剂，最近被批准短期（24小时）用于开始机械通气治疗患者的镇静，以减少止痛剂的用量。患者在安静时保持镇静，但轻度刺激下易于苏醒。,几种镇静药的药理学,几种镇静药的药理学,48,药 物镇静 异丙酚,在ICU中能有效镇静 易于短期调整 较咪唑安定可维持更满意、充分的镇静 较咪唑安定者更快脱离呼吸机 适用于范围更广的机械通气患者, 例如颅脑外伤者、心脏手术康复者,49,药 物镇静,2%丙泊酚为危重监护患者提供更多选择, 优点: 减少脂肪负荷 减少液体负荷 减少抽给药次数,5
14、0,药 物镇静,ICU镇静和全身麻醉的临床经验表明与 1%异丙酚一样有效 可缩短拔管时间，在持续镇静较咪唑安定 更低费用支出 通过对镇静水平的调节，可出现每天 睡眠-清醒的模式,预防疼痛较治疗已出现疼痛更为有效 药物治疗包括阿片类、非甾体类抗炎药、对乙酰氨基酚 对特殊患者使用非甾体类抗炎药和对乙酰氨基酚作为阿片类的辅助药物 如需静脉用阿片类镇痛药，推荐芬太尼、吗啡、 氢吗啡酮。参考首选剂量计算指南 按预定的阿片类剂量及持续注射，以保证持续镇痛。假如患者懂得操作，可使用PCA装置输注药物 制定疼痛管理计划和镇痛治疗目标，根据临床指征和与护理员交流信息反复评价，保证持续镇痛治疗,药 物镇痛,药 物
15、镇痛,非甾体抗炎药（NSAID）：通过非选择性、竞争性抑制炎症级联反应中的关键酶环氧化酶（COX），提供止痛作用。 对乙酰氨基酚：对乙酰氨基酚是用于治疗轻至中度疼痛的止痛剂。与阿片类药物合用时，对乙酰氨基酚产生的止痛作用大于单一使用更大剂量的阿片类药物。 NSAID或对乙酰氨基酚可以用于某些患者的阿片类药物辅助治疗。（B级）,药 物镇痛,阿片类药物 吗啡 哌替啶？ 可待因？ 芬太尼 瑞芬太尼,一些止痛剂的药理学特点,药 物抗谵妄,氟哌啶醇： 氯丙嗪：因为抗副交感作用、镇静、-肾上腺素能拮抗作用强，现已不常规用于危重病患者。,建议常规监测是否出现谵妄。（CAM-ICU是评价ICU患者的谵妄的良好工具） “ICU谵妄诊断的意识状态评估法(The confusion assessment method for the dia
