中医内科 头痛

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1、头痛,头 痛,黄衍寿,广州中医药大学内科教研室,1. 定义,头痛 是指头部经脉绌急或失养，清窍不利所引起的头部疼痛为特征的一种病证。,一.概述,2. 头部对疼痛敏感的结构,颅内结构：静脉窦及引流到静脉窦的皮层静脉；颅底动脉环及其近端主要分支；支配硬脑膜的动脉，如脑膜前动脉和中动脉；三叉、舌咽和迷走神经；颈1-3脊神经。 颅外结构：头皮；颅外动脉；颅骨骨膜；头皮下组织、肌肉；外耳、中耳；鼻腔和鼻旁窦的粘膜；眼；牙。 头痛的机制：炎症、损伤、牵引、推移、扩张、肿瘤、压迫等使痛觉敏感结构受到刺激。,血管性头痛，紧张性头痛，颅内压变化引起的头痛，头部外伤后头痛，五官疾病引起的头痛，全身疾病引起的头痛（

2、发热、缺氧、代谢产物的积蓄，血液病等）。,3. 范 围,外感六淫,风寒寒伤阳气，清阳受阻，寒凝血涩， 经脉不畅，绌急而头痛。 风热热为阳邪，风热上犯清空，壅滞不 畅而头痛。 风湿湿为阴邪，风湿蒙蔽清窍而头痛。,二.病因病机,内伤不足,年老，劳欲过度 肾阴亏虚，水不涵木，肝阳上亢，上扰清窍而头痛 肾虚不能生髓，髓海空虚，脑失濡养而头痛。 情志失调 肝失疏泄，气郁化火，上扰清窍而头痛。,内伤不足,饮食不节劳逸失度 脾失健运，痰浊内生，痰浊中阻，清阳不升，浊阴不降，蒙蔽清窍而头痛。 脾失健运，生化之源不足，气血亏虚，脑脉失养而头痛。 久病入络，跌仆脑损 气血瘀滞，脑脉不通而头痛,综上所述,头痛之因有

3、外感与内伤两端 外感者，其病机为邪壅经脉，气血不畅，经脉绌急。 内伤者，病位虽在头，但与肝、脾、肾关系最为密切。 其病机概括起来为风、火、痰、瘀、虚五字。,三. 诊断,1以头痛为主症，或全头痛，或局部疼痛，头痛性质可为剧痛、隐痛、胀痛、搏动痛等。 2外感头痛者当兼有外感证候，且起病较急，病程较短暂，内伤头痛者则兼有内伤证候，且起病缓慢，呈反复发作。 3血常规、脑脊液检查，测血压及经颅多普勒、脑电图、头颅CT或MRI等检查有助于诊断。,四. 鉴别诊断,临床应与真头痛鉴别。 真头痛：真头痛呈突发性剧烈头痛，或呈进行性加剧头痛。常伴喷射性呕吐，或颈项强直，或偏瘫、偏盲、神昏，甚至肢厥、抽搐。,（一）

4、辨证要点,1辨外感与内伤 外感头痛 起病较急，病程短，头痛较剧烈，常伴外邪犯肺卫之征，应区别风、寒、湿、热之不同； 内伤头痛 起病缓慢，病程较长，常反复发作，时轻时重。并当分辨气虚、血虚、肾虚、肝阳、痰浊、瘀血之异。,五. 辨证论治,2.辨头痛所属部位,头为诸阳之会，手足之阳经均循头面，厥阴经亦会于巅顶。由于脏腑经络受邪的不同，头痛的部位亦各异。 大抵太阳头痛，多在头后部，下连于项；阳明头痛，多在前额及眉棱等处；少阳头痛，多在头两侧，并连及耳部；厥阴头痛，则在巅顶部位，或连于目系。,3 辨疼痛性质,因于风寒者，头痛剧烈而连项背；因于风热者，头胀痛如裂；因于风湿者，头痛如裹；因于痰湿者，头重坠或

5、胀；因于肝火者，头痛呈跳痛；因于肝阳者，头痛而胀；因于瘀血者，头痛剧烈而部位固定；因于虚者，头隐痛绵绵，或空痛。,（二）治疗原则,外感散风祛邪 内伤或扶正为主，或祛邪为先。,1 外感头痛,主症：全头痛，痛势较剧烈，痛连项背，常喜裹头；恶风寒,口淡不渴；舌质淡红，苔薄白；脉浮紧。 治法：疏风散寒。 方药：川芎茶调散。 加减：寒犯厥阴厥阴头痛温肝散寒吴茱萸汤加减；寒犯少阴少阴头痛温肾散寒麻黄附子细辛汤加味。,（三）分证论治,（1）风寒头痛,（2）风热头痛,主症：头痛而胀，甚则如裂；发热恶风，面红赤，口渴喜饮，大便秘结，小便黄赤；舌边尖红，苔薄黄；脉浮数。 治法：祛风清热。 方药：芎芷石膏汤加减。

6、加减：便秘者加大黄、芒硝通腑泄热，或合黄连上清丸以苦寒降火，通腑泄热。,（3）风湿头痛,主症：头痛如裹；肢体困重，身热不扬。胸闷纳呆，小便不利，大便溏薄；舌淡红，苔白腻；脉濡或滑。 治法：祛风胜湿。 方药：羌活胜湿汤。 加减：胸闷不舒加厚朴；恶心呕吐加半夏、陈皮、藿香；小便不利加苡仁、淡竹叶。若病发夏季暑湿头痛清暑化湿黄连香薷饮加藿香等。,（1）肝阳头痛,主症：头胀痛，或抽掣而痛，头痛多为两侧；头晕目眩，心烦易怒，面红目赤，口苦胁痛，失眠多梦；舌质红，苔薄黄，或少苔；脉弦或弦细数。 治法：平肝潜阳。 方药：天麻钩藤饮。 加减：阴虚阳亢滋补肝肾，平肝潜阳加生地、白芍、二至丸等；肝火亢盛清肝泻火加

7、龙胆草、大黄等；阳亢风动镇肝潜阳熄风加龙牡、鳖甲、龟板等。,2内伤头痛,（2）气虚头痛,主症：头痛隐隐，时发时止，遇劳加重；头晕，神疲乏力，气短懒言，自汗，面色晄白；舌淡红或淡胖，边有齿印，苔薄白；脉细弱或脉大无力。 治法：益气升清。 方药：顺气和中汤。 加减：气血两虚气血双补加熟地、首乌、阿胶等或用人参养营汤。,（3）血虚头痛,主症：头痛隐隐，缠绵不休；面色少华，头晕，心悸怔忡，失眠多梦；舌质淡，苔薄白；脉细或细弱。 治法：滋阴养血。 方药：加味四物汤。 加减：兼气虚加参、芪等，或用人参养营汤；肝血不足加酸枣仁、珍珠母等。,（4）肾虚头痛,主症：头痛而空；腰膝酸软，眩晕耳鸣，健忘，遗精带下，

8、神疲乏力；偏肾阳虚则见畏寒肢冷；偏肾阴虚则见面色潮红，五心烦热，盗汗；舌淡胖，或舌红，苔薄白，或少苔、剥苔；脉沉细无力或细数。 治法：补肾填精。 方药：大补元煎。 加减：偏阳虚加鹿茸、熟附子、肉桂等；偏阴虚加二至丸、知柏等。,（5）痰浊头痛,主症：头痛昏蒙重坠，胸脘痞闷，纳呆呕恶，眩晕，倦怠无力；舌淡红，苔白腻；脉滑或弦滑。 治法：燥湿化痰，降逆止痛。 方药：半夏白术天麻汤。 加减：胸脘痞闷加厚朴、枳实、菖蒲宽胸和中降逆；痰浊化热加竹茹、枳实、黄连等，或用黄连温胆汤。,（6）瘀血头痛,主症：头痛剧烈，或刺痛，经久不愈，痛处固定不移；日轻夜重，头部有外伤史，或长期头痛史；舌暗红，或舌边尖夹有瘀斑

9、、瘀点，或舌下静脉充盈，苔薄白；脉弦细或细涩。 治法：活血化瘀，行气止痛。 方药：通窍活血汤或血府逐瘀汤。 加减：气虚血瘀加参、芪以益气；头痛剧烈加虫类药搜风通络。,雷头风风邪湿毒上攻头目祛风除湿、清热解毒清震汤合普济消毒饮。 偏头风肝经风火上扰平肝熄风天麻钩藤饮加味。 夹痰热佐以清热涤痰加黄连、半夏、胆南星、枳实等； 久病不愈瘀血阻络佐以活血通络加桃仁、红花、丹皮、赤芍、蜈蚣、全虫等。,（一）循经用药,太阳头痛: 羌活、蔓荆子、葛根； 阳明头痛: 葛根、白芷； 少阳头痛: 柴胡、川芎； 厥阴头痛: 藁本、吴茱萸； 太阴头痛: 苍术； 少阴头痛: 细辛。,六临床体会,（二）配伍风药,高巅之上，

10、唯风可到，风药轻扬，易达病所，故临床治疗头痛，不唯外感，即使内伤头痛，亦常配伍风药，如防风、羌活、京子、荆芥等。但风药走散，久服伤气；风药多辛散，易伤阴津，故阴血亏虚之人当慎用。,（三）重用川芎,中医有“治风先治血，血行则风自灭”之说。川芎为血中气药，能上则行头目，下达血海，通行诸经气血，为治疗头痛之要药。临床用量多在15-30克，甚至多达60克。 多配以细辛或牛膝，细辛具芳香通窍止痛为功，两者合用，效果卓著，牛膝主活血通经，引血下行，与川芎相配，使升降有序，防止川芎升散太过。川芎亦可与生地、白芍为伍，以防辛散太过。,（四）头痛经久不愈者， 当注意以下几点,1久病及肾，肾精亏虚，治当益肾补髓；

11、 2久痛入络，一般草木、金石之品难以搜逐，当佐以虫类药物以搜风、通络、祛瘀、止痛。常选全蝎、蜈蚣、地龙、僵蚕等。 但蜈蚣、全蝎药性猛悍，燥血有毒，为动火之物，阴虚火旺，月经过多之人，用量不宜过大，且当伍以生地、白芍之类，以提高疗效，减少副作用。,3灵活使用活血化瘀法：根据中医“初病在气，久病入血”及“不通则痛”之理论，以及现代研究血管性头痛与血小板更易产生凝集、粘附，5-HT降低从而引起小A收缩、大A扩张，脑血流量减少有关，支持中医血瘀之理论，因而活血化瘀法得到广泛的重视。 常用活血化瘀药有：川芎、桃仁、红花、丹参、赤芍等，根据血瘀系气滞血瘀、气虚血瘀、血虚血瘀、血热血瘀、阳虚血瘀的不同，分别

12、伍以理气益气，养血、凉血之品。,病例一,赵某某，女性，38岁，农民。1991年8月7日初诊。 患者有头痛病史15年，每遇情绪波动后头痛发作，疼痛剧烈，甚者伴有恶心呕吐，曾多次住院治疗，诊为神经性头痛。此次发病头痛剧烈，胀痛欲裂，痛处游走不定，且伴有恶心呕吐，舌质淡红、苔薄黄，脉弦数。 诊断： 治法： 方药：,头痛（肝阳上亢）,清上止痛，平肝潜阳,清上蠲痛汤,清上蠲痛汤（当归、川芎、白芷、羌活、蔓荆子、防风）加苍术、麦冬、黄芩、天麻、全蝎、菊花、细辛、甘草。 服五剂头痛明显减轻，恶心呕吐消失，上方加半夏继服25剂，头痛消失，随访2年无复发。,病例二,金某某，女，32岁。1986年11月18日初诊

13、。 患者反复发作性右侧头痛12年。近3年来发作日益频繁，平均每星期发作1-2次，每次10小时左右。发作时头痛剧烈，伴恶心呕吐，月经期发作更甚，颈项板滞，腰酸，神疲，烦躁，梦多，长期服用麦角胺咖啡因等以止痛。体检：颅神经正常，血压134/84mmHg。苔中腻，脉弦滑。脑电图正常，血5-羟色胺含量正常，血雌二醇含量正常。 诊断： 治法：,偏头风（痰瘀阻络，风阳扰动）,祛瘀豁痰，平肝熄风,方药：安颅镇痛煎（川芎、红花、赤芍、白芍、丹参、生铁落、炙地龙、炙僵蚕、杞子、仙灵脾、生南星、菖蒲、葛根）。,病例三,宋某某，女，54岁。初诊日期：1990年5月14日。 患者近4年来每周头痛发作10次以上，每次疼

14、痛持续10分钟左右，头痛以右侧为主，间断性发作，呈刺痛或固定痛，伴头晕，多梦，急躁，双侧膝关节、肩关节、背部发凉疼痛。外院诊为血管神经性头痛。发作时服止痛片或其它西药无效。既往有痹证病史。 查体：舌质淡红、舌苔薄白，脉象弦细。神经系统检查未发现阳性体征，头颅CT未见异常。 诊断：,偏头风（肝阳风动，血瘀夹痰湿，阻滞脑络）,治法： 方药：,熄风化瘀，温散寒湿,熄风化痰汤（石决明、牡蛎、代赭石、钩藤、天麻、川芎、桃仁、红花、当归、全蝎、地龙、水蛭、制川乌、制草乌、桂枝）。 服四剂痛消。,病例四,刘某某，女性，39岁，干部。1995年6月6日初诊。主诉：左半边头痛似裂，反复发作2年，因情志不畅诱发3d。脑血流图及颅脑彩色多普勒检查皆异常，神经内科诊断：血管神经性头痛。此次发作较重，头痛如裂，恶心呕吐，烦躁少寐，不能进食。查见：舌质暗红，有数块瘀斑，舌苔薄白，脉象弦滑。 诊断： 治法：,偏头风（气滞血瘀）,行气活血，化瘀通络,方药：,血府逐瘀汤加全蝎、蜈蚣、细辛。 服三剂痛减，再进六剂痛除，后服10剂随访2年未复发。,