《医疗保险2014》ppt课件

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1、医疗保险政策法规 医院内部管理制度,物价医保科,新出台办法,市政府令第256号 深圳市社会医疗保险办法 2014年1月1日施行,多层次社会医疗保险制度,基本医疗保险：全国各地一致性。主要是保障疾病基本医疗，即基本检查、基本用药、基本治疗、基本服务和基本收费。 地方补充医疗保险：体现地区经济差别，综合、住院、少儿大学生医保参加 生育医疗保险：主要是保障生育基本医疗，包括产前检查、住院分娩、产后访视和计划生育手术，属于生育保险的范畴，不属于基本医疗保险的范畴。（劳务工不享受生育医保待遇） 公务员医疗补助和企业补充医疗保险：体现同一地区单位间经济差别,一、医疗保险概念,基本医疗保险四种形式,综合医疗

2、保险（一档） 住院医疗保险（二档） 少年儿童及大学生住院医疗保险（二档） 农民工医疗保险（三档）,一、医疗保险概念,二、医疗保险总缴费比例,一档医保 8.7% 基本医保 8% (单位6%、个人2%） 地方补充 0.2% 生育医保 0.5% 二档医保 1% 基本医保 0.7%（单位0.5%、个人 0.2%） 地方补充 0.1% 生育医保 0.2% 三档医保 0.55% 基本医保 0.5%（单位0.4%、个人 0.1%） 地方补充 0.05%,二、医疗保险总缴费比例,三档（少年儿童和大学生住院医保） 缴费标准参照住院医保 ：按本市上年度在岗职工月平均工资的0.8% 基本医保 0.7% 地方补充 0

3、.1% 财政补助每人每年200元，如未能提供本市计划生育证明材料，财政不予补贴，全由个人或家庭缴交。,三、基本医疗保险三大目录,(一) 药品目录 1、医保用药规定 处方药品书写要使用通用名。 选择疗效好、价格合理的普通药，严格掌握使用贵重药、进口药； 不滥用辅助药； 门诊急性病一般不超过3日量、慢性病不超过7日量，因疗程需要最长不超过30日量。 住院参保人出院带药限于目录内、属于治疗本人疾病所需的药品，一般不超过七日量。,2、不可记帐的药品 营养滋补药品。 可以入药动物及动物脏器。 用中药材或饮片炮制的酒制剂。 各类药品中的果味剂、口服泡腾剂。 血液、蛋白类制品（特殊适应症急救、抢救除外）,三

4、、基本医疗保险三大目录,(一) 药品目录,(二)诊疗项目目录,符合医保规定的，临床诊疗必需、安全有效、费用适宜的各种医疗技术劳务项目和使用医疗仪器、设备与医用材料进行的检查、诊断和治疗项目。 一般诊疗项目采取排除法，大型医疗设备检查治疗项目采取准入法。 使用诊疗项目应遵循先做一般检查治疗，后做大型医疗设备检查治疗的原则。,三、基本医疗保险三大目录,大型医疗设备检查和治疗项目包括：,心脏彩超(UCG) 活动平板心电图(ECGETT) 动态心电图(HOLTER) X射线计算机断层成像(CT) 单光子发射计算机断层显像(SPECT) 核磁共振成像(MRl) 颅内多普勒血流图(TCD) 体外震波碎石治

5、疗肾、胆结石(ESWL) 高压氧舱治疗(HBO) 数字减影血管造影(DSA)介入检查治疗。伽玛射线（射线）立体定向治疗（Gamma Knife）,三、基本医疗保险三大目录,(三) 医疗服务设施标准,一档医保、二档医保、二档（少儿及大学生）医保、家属统筹等床位费标准最高标准60元 三档医保床位费最高标准37元,三、基本医疗保险三大目录,四、医疗保险待遇,（一）一档医保门诊待遇 1、目录内诊疗、药品个人账户划卡记帐 2、门诊特检80基金记帐 3、门诊输血：90基金支付 4、社康就医则目录内药70个帐支付，30列入统筹 基金 5、门诊特病：基本医疗费用90记帐支付,地方补充费用80%由地补基金支付

6、6、门诊特病外疾病：个人账户用完后，不足支付且医保年度内费用超市上年度在岗职工年平均工资5以上部分，70列入大病统筹基金支付，70周岁以上的80列入大病统筹基金支付。,（二） 二档医保三档医保门诊待遇：绑定社康就医 1、一个医疗保险年度内总额最高不超过1000元 2、目录内甲类药品和乙类药品，分别由社区门诊统筹基金按80%和60%的比例支付； 3、目录内诊疗，单项价格在120元以下，由社区门诊统筹基金支付90%；单价在120元以上，支付120元；因病情需要经结算医院批准转诊到其他定点医疗机构发生的门诊医疗费用，或在非结算医院发生的急诊医疗费用，由社区门诊统筹基金按本条第1、第2项规定支付费用的

7、90%报销。 4、门诊输血：70基金支付 5、门诊特病待遇：同一档医保 注：二档医保、三档医保看门诊须经社康转诊到结算医院，到非结算医院就诊须经结算医院同意转诊。,四、医疗保险待遇,（三） 住院待遇： 1、 住院费用记账比例 目录内的药品、诊疗项目：退休人员记账95%，其他人员记账90 使用特殊医用材料、进行人工器管的安装或置换、 单价在1000元以上的一次性医用材料的，按照标准记账： （1）国产材料，按实际价格的90%记账，如有国产普及型价格的，记账金额最高不超过国产普及型价格 （2）进口材料，按实际价格的60%记账，如有进口普及型价格的，记账金额最高不超过进口普及型价格,四、医疗保险待遇,

8、2、住院起付线 （取消原有的少儿医保住院起付线） 市内一级医院 100元 二级医院 200元 三级医院 300元 市外医院 已转诊或备案的 400元 未转诊或备案的 1000元,四、医疗保险待遇,（三） 住院待遇：,3、三档医保 （1）按照医院级别支付不同的比例: 市内一级医院 85%、 二级医院 80%、 三级医院 75%、 市外医院 70% （2） 在非结算医院急诊入院 记账约60% （3） 未经转诊到非结算医院 记账约60% （4） 已办理转诊手续的 记账约67%,四、医疗保险待遇,（三） 住院待遇：,（四）少年儿童和大学生住院医保 1. 2010年9月1日纳入二档医保，参照三档医保增加

9、门诊待遇 (医疗保险年度内最高限额不超过1000元），需要绑定后才能享受 （1）14周岁以下少儿，可以绑定社康或者绑定一家二级或二级以下医院 （2）满14周岁及以上少儿，只能绑定社康中心 （3）其父母医保卡账户余额超过市上年度在岗 职工1个月工资的，可供少儿在所有定点医疗机构就诊使用 2. 增加了地方补充待遇（无生育医保待遇） 3. 药品目录增加了少儿专用药品目录,四、医疗保险待遇,（五）生育医保（符合计划生育政策） 1. 生育保险记账范围内的项目记账100% （1）产前检查 （2）分娩住院 （不含婴儿费用） （3） 产后访视 （4）计划生育手术 2. 提供材料 （1） 产前检查、分娩住院、终

10、止妊娠手术（14周以上） 、输卵管或输精管的复通术，需要提供本人医保卡、身份证、结婚证、计划生育证明 （2）放置或取出节育器、节育术、终止妊娠手术（14周以内、含14周）提供本人医保卡、身份证、结婚证,四、医疗保险待遇,五、基本医疗保险不予偿付范围,（一）治疗项目 1、购器官移植源或组织源。 2、人工器官安装和置换的费用（除心脏瓣膜、人工晶体、人工关节之外的）。 3、器官和组织移植费用，供体的所有检查和治疗费（除肾脏、心脏瓣膜、角膜、骨、皮肤、血管、骨髓 移植以外的）。 4、近视、斜视矫形手术费。 5、戒烟、戒毒费。 6、气功、音乐疗法。 7、人工肝治疗。 8、抗肿瘤细胞免疫疗法。,五、基本医

11、疗保险不予偿付范围,（二）其他医疗费用 1、各种不孕不育症、性功能障碍、变性手术。 2、违反计划生育一切费用。 3、因自杀、故意自伤。 4、他人侵害。 5、工伤、交通事故、医疗事故。 6、各种教学、科研性诊疗费用。,五、基本医疗保险不予偿付范围,（三）服务设施类 1、各种特需医疗服务项目和服务设施费、特诊诊金、各种检查治疗加急费和院外会诊费 2、超床位费用 （四）医疗设备及医用材料类： 1、应用正电子发射断层扫描装置(PET)、光子刀、电子束CT、 2、各种治疗仪 3、多功能锻炼仪等各种物理诊断、治疗与康复项 目费用。,门诊特病 类型: （一）慢性肾功能衰竭门诊透析； （二）列入医疗保险支付范

12、围的器官移植后门诊用抗排斥药； （三）恶性肿瘤门诊化疗、介入治疗、放疗或核素治疗； （四）血友病专科门诊治疗； （五）再生障碍性贫血专科门诊治疗； （六）地中海贫血专科门诊治疗； （七）颅内良性肿瘤专科门诊治疗,六、门诊特病,七、医保协议具体要求,门诊方面 1、社保处方单应填写参保人的社保卡电脑号或卡号；处方均应加盖带有医生工号的签章或签名后书写医生工号；血液透析病人的门诊血透治疗病历中还应同时保存本人社会保障卡和身份证复印件。 2、代开药：处方医师应要求被委托人出具参保人的社保卡和门诊病历本，电脑收费时，账户设有密码的直接输入密码，未设置密码的需核对被划卡账户参保人的身份证原件，同时医生应核

13、对被委托人的身份证原件并要求其将身份证号填写在所开具处方的背面，签名、留联系电话。,七、医保协议具体要求,门诊方面 3、家庭通道：一档医疗保险参保人个人账户积累额达到3130.8元（2014年标准），其超过部分可支付已参加深圳医保的父母、配偶及子女门诊医保费用。 4、三档医保转诊：对因病情需要转诊到结算医院外定点医疗机构门诊就诊的，转出医院医生应告知参保人，在转入医院就诊时须由接诊医生于转诊证明左下角空白处签字并盖医生代码章，无接诊医生签字并盖医生代码章的，发生的费用不予报销。转入医院接诊医生应在转诊证明左下角空白处签字并盖医生代码章的同时，坚持因病施治、合理治疗。,七、医保协议具体要求,住院

14、方面 1、住院证上留病人指纹及签名； 2、病人社保卡、身份证复印件留存病历； 3、少儿医保同时留存参保父母一方的身份证复印件； 4、因婚育范围住院的，病历中还同时留存有效婚育证明材料复印件（结婚证、计划生育证明）； 5、病人出院时，主管医师在社保卡复印件上填写”人卡相符“字样并签名，否则，出院处应拒绝给办理医保出院手续，由此引起的后果由主管医生负责。如果主管医生未在社会保障卡复印件上填写“人卡相符”,出院处办理出院，由此引起的后果由出院处责任人负责；,八、 医院内部管理制度,参保人就医核卡制度 参保人使用自费项目签字制度 大型医疗设备检查治疗项目审核登记制度 十天之内再次住院审核登记制度 住院

15、期间外送项目登记制度 外伤、工伤管理制度 参保人市外转诊制度,参保人就诊核卡制度,1、为参保人提供诊疗、费用结算服务时必须核对参保人社会保障卡。处方、检查单、治疗单均须填写社会保障卡卡号。 2、门诊医生在为医保患者提供诊疗服务，须核验社保卡，持卡人与社保卡不符的，不得为其提供医保服务，并劝说患者自费就医。 3、门诊挂号收费人员在为参保人提供挂号、收费服务时，须核验社保卡，持卡人与参保人社保卡不符的，又提供不了参保人原始病历的，不得为其提供划卡收费服务。 4、住院收费处工作人员在为参保人办理入院手续时，要求患者出示社保卡和身份证、同时复印并核验两证；办理出院手续时，见有主管医生在社保卡复印件上填

16、写的“人卡相符”并有签名才可办理出院。,八、 医院内部管理制度,参保人就诊核卡制度 5、入院登记处工作人员在接待参保人入院时，应核验社保卡和身份证，采集参保人右手食指印在住院证上，同时将身份证及社保卡复印件随同参保人一起送至病区交接。 6、住院部医护人员在接受参保人入院时，必须核验社保卡和身份证，将参保患者的身份证及社保卡复印件存放病人病历中。同时，负责在病历首页登记患者电脑号，在入院通知书上采集参保人右手食指指纹留，核实病人的身份。病人出院时，主管医生应在社保卡复印件上填写“人卡相符”并签名。 7、护士抽血治疗或医技人员为参保人做检查时，应核验服务对象的社保卡及申请单，人、卡、单有一不相符的，不得为其提供医保服务。,八、 医院内部管理制度,参保人使用自费项目签字制度,1、为参保人提供三大目录外自费项目，必须例行告知义务。 2、门诊参保人因病情需要使用医疗保险超范围自付项目（含药品、诊疗、材料）、以及使用非限制范围自费药品，除告知外还应征得参保人签字同意，并使用普通处方开具，