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1、不孕不育症的 规范性诊断与治疗,康新集团不孕不育基础培训 2013年4月,一、不孕不育症的基本概念,1、定义: 不孕不育症是指育龄夫妇婚后有正常性生活，未采取任何避孕措施较长时间未能怀孕者。1995年世界卫生组织（WHO）将不孕不育年限标准定为1年(目前临床按此定义进行干预)。,不孕与不育:对女性而言,不孕指精卵不能结合,从而不能形成胚胎者;不育指孕卵着床后胚胎或胎儿孕育障碍,虽有受孕但从未获得活婴。反复流产和异位妊娠也属不孕不育范围。由于男性因素而造成女方不育称男性不育。一般而言对女子统称不孕症,对男子统称不育症。,原发性不孕和继发性不孕：未避孕而从未妊娠者称为原发性不孕，曾有过妊娠而后未避
2、孕连续一年不孕者称为继发性不孕。,2、发病率：全球约有8%的育龄夫妇患有不孕不育症，发病率在535%。我国不孕不育症发病率多数报道在1020%，其中需要借助辅助生殖技术的夫妇约占510%。,3、不孕不育症的病因分类 （1）排卵原因(25%-30%)：卵巢早衰，持续不排卵和多囊卵巢综合症，性腺发育不良，卵巢黄素化不破裂综合症，高泌乳素血症和垂体衰竭，黄体功能不足、低促性腺激素。,（2）盆腔原因（30%-40%）：输卵管扭曲、积水或梗阻,子宫肌瘤，子宫畸形，子宫内膜异位症、盆腔粘连。,（3）男性原因（30%-40%）： 主要表现在精子质量差:少精子症、弱精子症、无精子症（连续精液常规检测+离心后镜
3、检未见精子细胞）、畸精症。 性功能异常,（4）免疫原因（10%-20%）：自身免疫抗体（抗心磷脂抗体、抗精子抗体、抗子宫内摸抗体、抗卵巢抗体），主动免疫缺乏症（封闭抗体缺乏）。,（5）不明原因（10%-20%）：有一部分人实际上是正常的,只是受孕能力较弱,大部份人可能与年龄有关。另一种情况是确实有问题，但是现有的诊断方法不能确诊。,4、不孕不育诊疗的基本原则 ： (1) 专科或专病专治(提高治愈率)；(2) 妇夫同查同治(科间合作-男性不育)；(3)从简到繁,顺序渐进(不漏诊、不误诊)；(4) 检查细致，治疗规范（避免医疗纠纷）；( 5) 强调个体化方案(缩短治疗时间，提高病人的依从性)。,二
4、、不孕症病因的初筛（四步初筛法）,第一步：男性精液分析：正常值：量2ml以上、pH 7.2-8.0、精子密度2010 6/L、精子活动率 60分钟内50%（a+b级）或a级25%、 正常形态30%，畸形率15-40%）、存活率75%、WBC110 6/ml,根据精液结果决定女方进一步检查。,第二步：妇科检查：子宫的大小、位置、质地、活动度、子宫骶骨韧带根部的触痛和结节、附件的增厚和结节，特别注意多毛、泌乳、TCT。必要时腹腔镜确定。,第三步：排卵监测 基础体温测定、超声监测排卵 、 生殖激素测定、子宫内膜组织学检查。目的：了解有无排卵，估计排卵日期及黄体功能。 第四步：子宫输卵管造影 了解有无
5、子宫畸形、宫腔内病变、输卵管积液等。,不孕症初筛的循证依据 （1）与妊娠结局直接有关的测试：精液分析、黄体中期孕酮的测定和排卵监测、子宫输卵管造影或腹腔镜诊断输卵管的通畅度。绝对诊断如无精症、双侧输卵管梗阻、和无排卵，是确信无疑的不孕症诊断，不经治疗不能怀孕。 （2）与妊娠结局不直接有关的测试：如性交后试验、宫腔镜、抗精子抗体测定。这些测试结果异常者常常无须治疗也能自行怀孕。 （3）似乎与妊娠结局无关的测试：子宫内膜时相、精索静脉曲张、衣原体、输卵管镜。这些检查结果或已被证实与妊娠结局无关，或确乏随访资料。,不孕症病因初筛临床路径：,不孕夫妇的一般病史采集、体检、各项评估 精液分析 复查精液
6、男性因素 女方监测排卵 BBT B超监测 激素测定 排卵障碍 盆腔检查 腹腔镜检查 盆腔因素 子宫输卵管碘油造影 不明原因,1、男性不育 （1）依据： WHO不育夫妇标准检查和治疗手册1993年 不育男性标准检查诊断和治疗手册2000年,（2）男性不育症评估包括内容 完整的病史，男性体检，两份精液常规检查报告（间隔1个月）； 进一步检查内分泌、射精后尿液分析； 超声波（阴囊、直肠）； 精液和精子特殊检查；遗传学检查。,精液异常是男性不育的一个重要指标，采集注意：禁欲2-7天；2周内无发热史；手淫或体外排精，全份送检；使用指定无毒容器；在1小时内送检（20-40环境）。,（3）男性不育症的治疗
7、原发疾病治疗（生殖道感染、免疫性不育、精索静脉曲张、生殖道梗阻的治疗）； 药物治疗；时间长，效果不确切； 原发疾病结合药物辅助治疗（中西结合）； IVF或ICSI 。,2、盆腔因素性不孕 （1）检查和评估 病史、临床、实验室检查：既往病史中注意盆腔感染史（流产、宫外孕、产后感染、盆腔或腹腔手术等），结核病史（特别是腹膜炎症状及患病年龄、月经初潮之间关系）。仔细的盆、腹腔检查，选择性的细菌学、免疫学检查，必要时查衣原体、解脲支原体、淋球菌、结核菌、人免疫缺陷病毒（HIV)、红细胞沉降率（ESR）、子宫内膜活检等。, 子宫形态、输卵管通畅试验及其功能的检查： 子宫输卵管造影（HSG）； 阴道超声检
8、查； 腹部B超监视下宫腔镜输卵管插管（包括间质部插 管）通液； 宫、腹腔镜联合检查和手术； 剖腹探查术； 输卵管镜及输卵管功能检查;,（2）治疗: 病因治疗-抗生素、物理、中药、疏导等综合治疗 手术治疗-疏通输卵管或手术整复盆腔解剖 .经宫腔输卵管通液 .直视下输卵管疏通 （宫腔镜、腹腔镜、 宫-腹联合） .必要时开腹手术(尽量用显微技术) .辅助生殖技术（IVF/ET）,盆腔、输卵管性不孕症诊治流程表,手术要点 （1）输卵管性不孕 对输卵管疏通方法的评价 : 通液术：相对最安全，操作最简单，但效果最差，仅对轻度粘连可能有效； 宫腔镜输卵管插管;对输卵管近端阻塞效果较好，但易并发输卵管穿孔；
9、宫、腹腔镜联合治疗：可解决输卵管近、远端阻塞，尤其对远端阻塞更有效，可松解输卵管周围粘连，输卵管伞端成形术、恢复输卵管正常解剖结构及功能；,输卵管手术注意事项: 年龄最好不超过35岁,参考卵巢功能; 输卵管积水直径大于3cm、结核性、全段梗阻等，不宜做输卵管手术；手术动作应轻柔，切除粘连带，使用防粘连剂；输卵管切除或结扎术注意保护卵巢血供；尽可能保留输卵管伞端结构，保留输卵管的长度不少4cm。,（2）不孕症的子宫肌瘤手术: 手术指征取决于肌瘤的大小、部位、年龄、助孕的方式等；如果未影响妊娠，原则上妊娠分娩后再行处理；手术方式根据病人的不同情况选择，如：子宫肌瘤剔除术（经腹或腹腔镜）、子宫动脉拴
10、塞术、射频手术；术后选择适当的怀孕时机。,（3）不孕症宫腔镜检查和手术：宫腔镜下子宫纵隔切除术中置环，1-3个月宫腔镜取环加检查；子宫内膜慢性炎症，子宫内膜息肉2cm影响妊娠需行宫腔镜检查和手术治疗，术后酌情应用雌激素、阿斯匹林、中药等。 （4）不孕症子宫内膜异位症的治疗：主要是腹腔镜、药物治疗、助孕技术。,不孕症子宫内膜异位症治疗路径,3、免疫性不孕 免疫性不孕及反复流产的相关自身免疫抗体包括：抗精子抗体（宫颈粘液及血液）、抗宫内膜抗体、 抗透明带抗体、抗卵巢抗体、抗滋养叶细胞抗体、封闭抗体。临床仅在男性检查、妇科检查、基础体温双相、字宫内膜容受性、排卵过程（卵泡、内膜）、黄体功能、输卵管通
11、畅度等皆正常，且同房试验（PCT）正常情况下，酌情考虑此诊断。,（1）抗精子抗体 (AS-Ab)：血内检测到AS-Ab，临床意义尚有争议，局部（如宫颈粘液）AS-Ab存在，特别与不良PCT试验相关者，可能有一定的临床价值。 对策：避孕套避孕至少3-6个月；类固醇激素抑制疗法有一定副作用，甚至危险性；中药；难治患者可建议试用IUI、IVF,等。,（2）抗宫内膜抗体（EM-Ab）：血请EM-Ab阳性，拌有或不拌有轻度子宫内膜异位症者，且排除其它不孕因素后，可考虑以下治疗： 月经周期第1天开始，口服阿斯匹林25mg 1-2次/日，30天为1个周期，3周期为1个疗程；同时加服叶酸10mg， 3/日。若
12、1个疗程后，抗体仍阳性，可继续第2个疗程治疗；转阴后再服1个周期攻固疗效。每月检查血小板计数，如低于正常应暂停治疗。也可用中药（抑抗汤）等。,（3）抗磷脂抗体综合征（APS）: 指抗磷脂抗体（APA）阳性并拌有血拴形成或病理妊娠的一组临床征象（自身免疫型习惯性流产）。,诊断具有至少以下一个临床和实验室标准： 临床标准： 1次或多次确诊的血栓，包括静脉、动脉和小动脉的血栓；妊娠并发症包括3次或以上小于10周的妊娠丢失；1次或以上的大于10孕周的胎儿或至少一次由于先兆子痫或胎盘功能不全所致的早产。 实验室标准：抗磷脂抗体（IgG 或 IgM）中等以上水平；狼疮抗凝因子阳性及2糖蛋白1抗体滴度大于正
13、常值。以上化验间隔6周至少重复2次（波动性）。,APS治疗：主要是用抗凝和免疫抑制等综合性治疗。 阿斯匹林：预防25mg/ D ，D5-M 。治疗发现妊娠开始25-75mg/D PAGT35% 或分娩前2周 停药 低分子肝素：预防5000u/D H D- 二聚体 0.4mg/L。治疗发现妊娠开始， D- 二聚体 0.30.5mg/L ，0.5mg/L停药。 强的松：预防5mg/D 。治疗发现妊娠开始，转阴1个月停药。 如子宫内膜容受性差的处理：阿斯匹林：25-50mg/ D，直到子宫内膜厚度和血供恢复正常为止。 治疗期间注意出血倾向，每月检测血小板计数。,（4）同种免疫型习惯性流产：指母体对胚
14、胎之父系抗原识别异常而产生免疫低反应性，导致母体封闭抗体和（或）保护性抗体缺乏和其他的细胞免疫及体液免疫异常，使胚胎遭受异常免疫的攻击而造成流产。诊断标准主要为患者有3次或3次以上的自然流产病史而无活产、死产、死胎史，并经常规病因筛查未发现染色体和解剖异常，也无内分泌、感染及自身免疫疾病。免疫学诊断采用单向混合淋巴细胞培养及微量淋巴细胞毒试验。,治疗：缺乏封闭抗体的对策主动免疫的疗法 （1）丈夫淋巴细胞（皮内注射），孕后追加治疗 （2）少量全血输注 （3）静脉输注人血白蛋白 （4）自身淋巴细胞皮内注射（丈夫肝炎、HBsAg阳 性等） （5）地屈孕酮（达芙通）：具有产生“封闭因子” 作用；形成以
15、Th2为主的保护性细胞免疫反应；抑制自然杀伤细胞的活化。,4、不明原因不孕症的治疗 （1）诱导排卵 （2）诱导排卵+宫腔内人工授精 （3）辅助生育技术,5、排卵障碍 （1）诊断和鉴别诊断：包括 病史（月经史、症状、既往史、婚育史、家族史）； 体征（外貌、身高、体重、第二性征、妇科生殖器检查）； 辅助检查（生殖激素、甲状腺功能、肾上腺功能、排卵监测、染色体）。,排卵障碍或闭经鉴别诊断及步骤见流程表,（2）排卵障碍的分类 型：低促性腺激素的性腺功能减退促性腺激素与雌激素水平降低，占10%。属下丘脑垂体性闭经。 型：促性腺激素水平相对正常或升高，有一定的雌激素水平，占80-90%。PCOS为代表。
16、型：低雌激素伴高促性腺激素水平，占5%。如卵巢早衰或卵巢发育不全。 高泌乳素血症：PRL升高(25ng/ml)。,（3）有效排卵的确定： 基础体温（BBT）； B超监测卵泡发育； 孕激素水平测定：排卵后7-8天血孕酮16nmol/L(5ng/ml),提示有排卵。促排卵出现多卵排卵产生多个黄体时升高明显。黄体期水平低于生理值，提示黄体功能不足。月经4-5天仍高于生理值，提示黄体萎缩不全。,基础体温表的应用,（4）血清FSH、LH、PRL、E2、T测定 临床意义 FSF、LH低或正常 下丘脑垂体功能性疾患 FSF、LH高 卵巢早衰 PRL高 高泌乳素血症 、垂体泌乳素瘤 E2 闭经原因、监测卵泡发育、 指导临床排卵 用药、性早熟诊断 T高 PCOS、分泌T肿瘤、先天性肾上腺皮质增生, 注意事项（以下因素影响检查结果） 取血时间：测F
