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1、三甲等级医院评审新方法及迎评策略,河北医科大学第四医院 高 社 军,医院等级评审的目标： 构架三级医疗服务体系，医疗机构监管工作逐步走向规范化、系统化、标准化； 以前的评审方式运动式的量化评审模式，评审后原地运动，照旧如旧。 现阶段评审方式质量管理的持续改进模式，质量管理的螺旋式上升，逐步提高。,等级医院评审模式,PDCA循环,P计划，确定方针和目标，活动计划 D执行，实地去做，实现计划内容 C检查，总结执行结果，注重效果，找 出问题 A行动，对总结结果进行处理，未解决 的进入下一个循环,PDCA管理的评审模式,全面质量管理、CQI(特许质量协会) 、PDCA管理 探索科学的标准和指标体系 借
2、鉴日本、台湾地区评审标准 北京地区医院连续9年试点 各省市卫生厅局的评价实践 卫生部连续5年医院管理年活动 国际患者安全目标启动 美国单病种过程质量管理指标体系,PDCA管理的评审模式,2009年1月卫生部正式启动评审标准起草工作，2011年3月北京地区18家三级医院试点使用. 2011年4月22日卫生部医管司正式发布了【关于印发三级综合医院评审标准2011年版的通知（卫医管发201133号,PDCA管理的评审模式,特 点,指导医院加强日常管理与质量持续改进 注重内涵管理和过程管理 运用PDCA管理工具,PDCA管理的评审模式,第一章 坚持医院公益性,第二章 医院服务,第四章 医疗质量安全管理
3、与持续改进,第五章 护理管理与质量持续改进,第六章 医院管理,第七章 日常统计学评价,共7章73节378条 用于对三级综合医院实地评审，同时作为医院自我评价与持续改进之用。 细则项目分类 基本条款 适用于所有的三级医院 核心条款 必须做好的条款 可选项目 需要审批，不能自行决定,第一章至第六章各章节的条款分布,评审表述方式,（一）评审采用A、B、C、D、E 五档表述方式。 -优秀 -良好 -合格 -不合格 -不适用，是指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的项目，或同意不设置的项目。,评审结果表达的方式,起点,判 定 原 则,判定原则是要达到“-良好”档者，必须先符合“-合格”档的要求， 要到“
4、-优秀”，必须先符合“-良好”档的要求。,C合格档,B良好档,A优秀档,落实、考核,基本要求,持续改进,意义,标准条款性质（对应PDCA）,第一章至第六章评审结果,十六、临床检验管理与持续改进,护理管理组织体系,科室管理体系的建立,人员知晓情况,科室各种记录，签字等,护理安全管理,应急管理体系,护理人力资源管理,全员参与，统一并强化认识 等级评审对医院来说是头等大事。关系到医院的声誉和生死存亡。 对医院：医院等级评审是对医院综合实力的全面衡量，借此机会进行全面的自我提升。 科室做到：各尽其能、各尽其职、各尽其力、各尽其责。,1、访谈：医院领导、部门负责人、医院员工、病人及家属等。 交待讲话的方
5、法、技巧、策略 做到统一认识、统一目标、统一方法、统一技巧,2003-12,mkyy,二、从评审的方法,2、查阅： 1） 制度、指南、规范、操作常规、预案、记录 有经验的员工进行“健全和完善” 2）病历：组织人员检查（自评期间）。 死亡病历、高费用病历、危重病人、大手术等是评审的重点 量大、专业性强；检查人员必须熟悉标准和常规、制度，以及专科知识和技能，才能发现缺陷，提出相应的整改方案,3、现场抽问/ 考：制度、职责、专业理论、操作 1）要求人人必须掌握和过关 2）定期学习：制定计划，分层、岗位及专业，利用晨交班、课内每周业务学习和会议落实 3）培训、练习：操作 4）考核：提问、笔试、技能,2
6、）定期召开病员联席会：要求每周一次 参加人员：病人及家属、 护士长、住院总医师 必须参加，必要时科室主任 内容：听取病人及家属对医院、科室的意见、建议 介绍：医院、科室优势；制度、要求； 健康讲座：,1）工作人员平时加强与病人联系、沟通,4、问卷调查：满意度、意见、建议,一、临床检验组检查人员及安排,1、临床检验检查组由1人组成，检查时间为二天半。 2、检查范围：检验科、发报告的临床实验室及被追踪到的相关临床科室和职能部门。,二、时间安排,1、第一天上午：先集中听取汇报，汇报会结束后，查阅各类文件。主要包括：质量手册、程序文件、SOP和记录表单。检查过程中重点了解文件的规范性、可操作性和覆盖面
7、等,并抽查2-3名技术人员，了解其对质量体系文件的理解和掌握情况。 2、第一天下午和第二天全天：现场检查和追踪检查。参照卫生部2011版三甲医院评审标准，按安徽省实施细则中的评审方法逐项检查，并做记录。,二、时间安排,3、第三天上午：补缺补差，按照标准完成全部检查项目。 4、第三天下午：汇总检查情况，并进行评分，撰写检查总结。,三、检查内容、方法和要求,内容： 1、十六、临床检验管理与持续改进的全部条款 方法： 参照卫生部2011版三甲医院评审标准安徽省实施细则中的评审方法，采取问、听、看、查阅文件、现场检查和追踪检查相结合的方式，完成所有检查内容。 要求： 1、检查资料要求为卫生部2011版
8、标准颁布以后评审周期内的全部资料。(检验组少部分条款需提供近2年资料) 2、不进行现场评分，只记录现场检查情况。 3、注重质量的持续改进。 卫生部和卫生厅要求必须有追踪检查,1、临床检验项目满足临床需要，保证每一项结果的准确性，结果报告时间满足临床诊疗需求，报告单格式规范统一,是否常规开展室内质控 未参加室间质评项目的替代评估方案,2.危急值登记与报告,七、备注,追踪检查只是为了简化检查流程，流程图中未覆盖的内容需另行检查，最终评分以2011版标准中的评审要点为准,安全警示：过道、卫生间、玻璃门,抢救物品：,药品、物品放置：,毒、麻、剧、毒、髙浓度离子分开原包装放置，醒目标识,无菌物品放置：离
9、地20cm;按效期顺序放置,2）人员： 资格：培训合格证（麻醉、重症监护、输 血等） 送出去（学习、进修）；请进来（办班） 内部培训认证 比例、数量：控制收病人在编制床数内,3）医用耗材： 准入、登记、使用、毁损、质量跟踪 4）仪器设备： 准入、使用人员资格、使用情况登记、维护保养记录、责任人 5）计量器材： 定期监测、调试，如血压计、体温计,6）建立和完善：,规章制度：风险评估制度：麻醉、手术、安全 不良事件报告制度与报告程序等 操作规范和常规 抢救预案（5衰） 危急重症的处理方案 意外应急预案 不同岗位人员职责 上墙、纸质版（方便使用）。,适应等级医院新要求、对新的评审标准的再认识,等级医
10、院评审新体会,等级医院评审新体会,PDCA循环,质量控制与 危急值管理,写您所做的 做您所写的,持续改进,对照标准制定科室工作制度，组织讨论、学习，发布（P） 按照科室工作制度开展、落实工作（D） 科室自查工作制度落实情况（C） 提出整改方案，重新梳理负责条款的完成情况，做好科室工作小结（A） 根据自查、内审结果，做好下一个科室工作制度 ，组织讨论、学习，发布（P）,1、PDCA循环-科室工作步骤,P D A C,P D A C,实现持续改进有成效,实施 D,计划 P,检查 C,改进 A,大环套小环 上升新水平,管理理念：PDCA循环,千里之行，始于足下,PDCA只有起点、没有终点,,2、等级
11、医院评审后改进措施,质量控制,危急值管理,输血科,1、输血管理科 2、临床输血技术科,1、危急值网报 2、危急值网报、电话双报,1、注重分析前质量控制 2、落实质控制度和措施的执行,(1)做不到的别写：切合实际地写 (2)写了就要做到：落实最重要 (3)做到必然有痕迹：记录可简单、要真实,3、写您所做的 做您所写的,定期检查并记录情况，有无改进和提高 螺旋式上升： 检查、提出问题、制定措施、实施、评价 每个环节、过程都能有支撑材料进行佐证 强调评审不是评比、评优，而是医院保障质量、安全的条件和措施的认证，但通过评审标准的对照，找出医院、科室、个人存在的问题和差距，促使医院改进、优化并形成新的管理模式和工作标准，促使医院不断追求卓越和发展。,等级医院评审与实验室认可的关系,ISO15189认可。是自愿行为。 体现临床实验室管理过程中的过程控制，是临床实验室管理体系建立和完善的必要过程。是临床实验室综合管理的能力体现和验证。 等级医院评审是强制性行为。 是国家对临床实验室综合管理的标准要求，体现相应等级医院必须满足的条件。是对相应等级医院的基本要求。,持续改进才是硬道理,谢谢大家!,Thank You!,
