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1、尿路感染治疗原则,巴彦淖尔市医院,流行病学,尿路感染为院外感染的第2位原因，但最近资料显示为第3位 全球每年1.5亿人罹患尿路感染，所消耗的医疗费用约为60亿美元 美国每年超过800万人就诊（多为膀胱炎），超过10万人住院（多为肾盂肾炎） 尿路感染占院内感染的35-45，为院内GNB败血症的首位原因 院内尿感约50-80系留置导尿管或其它装置所致,尿路感染发生率 Clin Infect Dis 2000,30:152-6,前瞻性研究显示青年女性(18-35岁)发生率为0.5-0.7次/人.年 40-50女性一生中曾发生症状性尿路感染 65岁以上老人尿路感染发生率女性为9.3，男性为2.511
2、女性菌尿发生率65-70岁为10-15%，80岁为15-20,菌尿的发生率 Infect Med 1999,16:533-40,入侵途径,上行途径：非常重要，绝大部分尿感有其所致 血源途径：见于败血症、心内膜炎时，致病菌多为葡萄球菌和白色念珠菌 淋巴途径：非重要途径,尿路感染的分类,感染部位： -下尿路（尿道炎、膀胱炎、前列腺炎） -上尿路（输尿管炎、肾盂肾炎、肾脓肿） 发作形式 初发或孤立发作 反复发作性感染：每年发作3次或每半年发作2次(不包括本次发作) 复发：病原菌同前，多发生于停药后2周之内 再感染：病原菌不同，多发生于停药后2周之外 病程：急性、慢性 基础疾患：单纯性、复杂性 无症状
3、菌尿,尿路感染的分类 Clin Infect Dis 1992,15:S216,急性单纯性膀胱炎 急性单纯性肾盂肾炎 复杂性尿路感染（包括男性尿路感染） 反复发作性尿路感染（复发，再感染） 无症状性菌尿,病原学,单纯性膀胱炎大肠杆菌80、腐葡菌515，偶见肺杆、奇变及其他病原菌 单纯肾盂肾炎大肠杆菌80以上，其它为奇变、肺杆、腐葡等 复杂性尿感多为较耐药的大肠杆菌、变形杆菌、克雷伯菌、假单孢菌、沙雷菌、肠球菌、腐葡外的CoNS 院内尿感G-b约占70，主要为肠杆菌科和假单胞菌；G+c约占20，主要为葡萄球菌和肠球菌；近年来真菌尿感呈增多趋势,单纯性膀胱炎病原学 JAMA,1999;281:73
4、6-38,单纯性肾盂肾炎病原学 Stamm WE.Urinary tract infections.in Clinical infectious diseases. Oxford University press,1999,649-659,复杂性尿感病原学 Stamm WE.Urinary tract infections.in Clinical infectious diseases. Oxford University press,1999,649-659,导尿管相关尿感病原学 Stamm WE.Urinary tract infections.in Clinical infectious
5、 diseases. Oxford University press,1999,649-659,院内尿感病原学,急性单纯性膀胱炎的危险因素 39th ICAAC ,Abstr1353,P769,性交 近期尿路感染史 应用阴道隔膜-杀精子剂(或仅杀精子剂) 性交后未及时排尿 近期应用抗生素,反复发作尿路感染的危险因素 39th ICAAC, Abstr:1353, P769,母亲或家庭尿路感染病史 初次发病年龄15岁 非分泌型者：具有特异性大肠杆菌结合糖脂（glycolipid） 性生活 应用杀精子剂,绝经后反复发作性尿路感染危险因素 Clin Infect Dis 2000,30:152-6,
6、尿失禁 膀胱膨出 膀胱残尿量增多 尿流量减低 绝经前尿路感染病史 泌尿科及妇科手术 非分泌型者 阴道菌群改变：乳酸杆菌缺失，大肠埃希菌寄殖增多 局部应用雌激素效果显著，UTI发生率自6次/年下降至0.5次/年,复杂性尿路感染的复杂因素 Infect Med 1999,16:533-40,复杂性尿路感染的解剖学异常 Infect Med 1999,16:533-40,尿路梗阻 结石（肾、膀胱、前列腺） 先天性异常 前列腺梗阻（良性、肿瘤） 囊肿 狭窄（尿道、输尿管） 肿瘤（肾、膀胱、前列腺） 膀胱输尿管返流 神经性膀胱（糖尿病、截瘫） 非阻塞性结石 异物：尿道或尿路插管或其他引流装置 外科手术所
7、致的回肠襻,实验室诊断,尿常规： 白细胞计数：WBC5/HP，WBC10/mm3 红细胞计数：可轻度上升至肉眼血尿 亚硝酸盐试验：高度特异性，但敏感性较差, 部分抗生素可致假阳性尿细菌学检查 细菌学：镜检未离心标本1cfu/HP相当于培养105cfu/ml 细菌培养：定量培养菌落计数 105cfu/ml，男性、G(+)C、真菌、特殊培养条件菌104cfu/ml 血培养：急性肾盂肾炎时约1520阳性,定位诊断,临床症状、体征 输尿管尿定量培养：最为可靠 膀胱冲洗：最为常用 血清抗体：上尿路感染时产生高价血清抗体，但敏感性及特异性均不理想 抗体包裹细菌（ACB）：敏感性88、特异性76 肾浓缩功能
8、测定：慢性肾盂肾炎时减低 尿酶（LDH同功酶、 AKP、过氧化物酶、葡萄糖醛酸酶、乙酰氨基葡萄糖酶、溶菌酶等）及2微球蛋白测定 C反应蛋白测定 治疗反应,影像学诊断,X线腹部平片 X线静脉肾盂造影 超声波检查 CT检查 同位素检查,尿路感染分类及诊断标准 Clin Infect Dis 1992,15:S216,尿路感染的抗菌治疗原则,给予抗菌药物前留取清洁中段尿，做细菌培养及药敏试验。初治时按常见病原菌给药；获知药敏试验结果后，必要时调整用药。 急性单纯性下尿路感染初发患者，治疗宜用毒性小、口服方便，价格较低的抗菌药物，疗程通常为35 天。,尿路感染的抗菌治疗原则,急性肾盂肾炎伴发热等全身症
9、状明显的患者宜注射给药，疗程至少14 天，一般24周；热退后可改为口服给药。反复发作性肾盂肾炎患者疗程需更长，常需46周。 对抗菌药物治疗无效的患者应进行全面尿路系统检查，若发现尿路解剖畸形或功能异常者，应予以矫正或相应处理,急性单纯性膀胱炎,病原菌绝大多数为大肠埃希菌 治疗宜选用毒性低、口服方便、价格低廉的药物 门诊治疗 3日疗法：选用SMZco、阿莫西林、阿莫西林/克拉维酸、1st口服头孢菌素、氟喹诺酮类、多西环素等 7日疗法：呋喃妥因 单剂疗法：磷霉素氨丁三醇3g 有STD危险因素者，病原体常为沙眼衣原体，宜选用多西环素100mg bid7日或阿奇霉素1.0g单剂口服,急性单纯性膀胱炎,
10、7日疗法适用于 症状持续时间7日 近期尿路感染史 应用阴道隔膜或/和杀精子剂者 年龄65岁 孕妇 宜用青霉素类、头孢菌素类、磷霉素 避免应用氟喹诺酮类及多西环素,急性单纯性膀胱炎病原菌的耐药性 JAMA 1999,281:736-38,Comparison of bacterial resistance between ESBLs-producing and non-ESBLs-producing strains of E. coli 中国抗感染化疗杂志 2002; 2(1):1-9,急性肾盂肾炎,门诊治疗 适用于低热、外周血白细胞正常或轻度升高、无恶心及呕吐，且依从性良好的轻、中度感染者 选
11、用SMZco、口服头孢菌素、阿莫西林或阿莫西林/克拉维酸、口服氟喹诺酮类 疗程14天,急性肾盂肾炎,住院治疗 适用于高热、外周血白细胞显著升高、呕吐、脱水、或有脓毒症的重度感染患者、门诊治疗无效者及孕妇 根据尿液涂片革兰染色结果予以经验治疗： 可选用氨苄西林或氨苄西林/舒巴坦氨基糖苷类、广谱头孢菌素或抗假单胞菌青霉素类氨基糖苷类注射给药、氟喹诺酮类 肠球菌感染选用氨苄西林或氨苄西林/舒巴坦氨基糖苷类；对青霉素过敏或耐药者，（去甲）万古霉素 热退后（通常48-72h）序贯继以口服制剂如氟喹诺酮类、SMZco，如为G+c予以阿莫西林、阿莫西林/克拉维酸 疗程14日，传统疗法需静脉给药4-6周,复杂
12、性尿路感染,首要治疗在于尽可能去除复杂因素 由于复杂性尿路感染病原菌耐药程度高，需根据细菌培养及药敏结果选用抗菌药物 门诊治疗适用于无恶心、呕吐的轻中度感染 口服头孢菌素类、阿莫西林、阿莫西林/克拉维酸、氟喹诺酮类 ，SMZco适用于敏感菌所致感染 疗程1014天 孕妇：青霉素类、头孢菌素类、磷霉素 对不能矫正尿路异常及不宜手术的患者，感染控制后可予以长期小剂量抗菌药物控制性治疗,复杂性尿路感染,住院治疗 适用于重度感染或/和疑及菌血症者 首先尿液涂片革兰染色结果予以经验治疗： 静滴青霉素类、头孢菌素类、氟喹诺酮类、氨曲南、碳青霉烯类，必要时必要时联合氨基糖苷类 热退后序贯继以口服剂 总疗程1
13、421天，至少1014日,复杂性尿路感染病原菌的耐药性 Infect Med 1999,16:533-40,男性尿感,50岁以下罕见，特别是年龄40岁患者罹患尿路感染，细菌常累及前列腺或/和肾脏，且男性尿路感染常与前列腺肥大、结石、尿路梗阻或膀胱排空能力减退有关，因此男性尿路感染一般视为复杂性尿路感染 易患因素：同性恋、包皮过长、性伙伴阴道中尿感病原菌寄殖、HIV感染/AIDS患者CD4200/mm3 治疗：SMZco、TMP、氟喹诺酮类、多西环素、米诺环素 疗程1014日，至少7日 禁用短程疗法,导尿管相关尿感 Infct Dis Clin Pract 1995,4:446,发生率3-10/
14、日，全美每年100万 院内GNB败血症的首位原因 治疗 首选拔除或更换留置时间超过2周的导尿管 根据细菌培养及药敏结果选用抗生素 经验治疗方案同复杂性尿路感染 念珠菌属等真菌感染，可酌情应用吡咯类或氟胞嘧啶，必要时予以两性霉素B 静脉继以口服总疗程14天,反复发作性尿路感染,治疗策略 发作时抗菌药物治疗 长期预防：非育龄妇女尿路感染半年发作2次或每年发作3次、5岁以下儿童34度返流，疗程至少半年 性生活后预防 绝经后妇女阴道局部应用雌激素软膏，可降低尿路感染的发生率,无症状菌尿,一般不需治疗 治疗指征：孕妇、尿路诊疗操作前后、学龄前儿童、糖尿病及免疫缺陷者 根据细菌培养和药敏结果选用抗菌药物
15、5岁以下儿童，如存在膀胱输尿管返流，若不治疗可导致肾损害 孕妇如不治疗可引起肾盂肾炎、早产、低体重儿 孕妇菌尿：口服青霉素类、头孢菌素类、或磷霉素3日疗法 神经性膀胱和老年性菌尿一般不需治疗，但应定期随访,病原治疗,前列腺炎,约50男性一生中曾罹患前列腺炎 感染途径：血源性、上行性、淋巴扩散 易患因素：饮酒过度、纵欲和不适当性交、受寒、骑车、骑马等 常见诱因：尿道机械操作、前列腺手术，但多数患者无明显诱因 治疗原则 药物必须渗透至前列腺 药物对病原体具抗菌活性 分类：急性、慢性、无菌性,急性前列腺炎,通常为青年男性 临床表现 发热、畏寒、局部疼痛、尿路刺激征 前列腺肿大禁止按摩 前列腺分泌物W
16、BC15/HP 病原菌：大肠埃希菌75%，次为肺炎克雷伯杆菌、变形菌属、肠球菌属、假单胞菌属、肠杆菌属、沙雷菌属，淋球菌、葡萄球菌少见 选用药物：磺胺类、氟喹诺酮类、四环素类，氨苄西林、阿莫西林、口服头孢菌素、氨基糖苷类亦有一定疗效 疗程至少14天，通常需4周,慢性前列腺炎,男性尿路感染反复发作的最常见原因 临床表现 非特异性尿路感染症状 许多患者可无症状 前列腺通常正常大小 前列腺分泌物WBC15/HP 病原菌：大肠埃希菌80%、克雷伯菌属、肠杆菌属、变形菌属、肠球菌属、表葡菌和金葡菌并非少见，衣原体亦为常见病原，亦可为混合感染 选用药物：磺胺类、氟喹诺酮类 疗程412周，一般为46周 部分病例需手术治疗,无菌性前列腺炎,病因不清，可能系少量细菌或衣原体、脲原体、支原体所致 抗菌药物 四环素类：多西环素、米诺环素 大环内酯类：阿奇霉素、克拉霉素、罗红霉素、红霉素 疗程2周 必要时手术治疗,大肠埃希菌对喹诺酮类耐药性上升迅速的原因,
