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1、2010版病历书写基本规范解读,邢台市第三医院 马美星,2011.4,为了保障医疗质量和医疗安全，卫生部于去年1月22日颁布了病历书写基本规范(2010版)，2010年3月1日正式施行。2002年颁布的病历书写基本规范（试行）（卫医发2002190号）同时废止。,新规范结合当前医疗机构管理和医疗质量管理面临的新形势和新特点，对2002年版的病历书写基本规范进行了修订和完善。 新病历书写规范三特点 ： 统一格式，规范书写 注重医疗安全（特别是手术安全） 充分尊重患者的知情同意权,新版与旧版相比存在不同，大致归纳如下 ： 1、增加了时间、日期书写规范：新版第九条规定，病历书写一律使用阿拉伯数字书写
2、日期和时间，采用24小时制记录。 2、对门（急）诊病历记录的内容进行了丰富。明确急诊留观记录要重点记录观察留观期间病人的病情变化和诊疗措施，记录应简明扼要，并注明患者去向。抢救危重患者的，应当书写抢救记录。 3、增加了计算机打印病历的规范。新版第四条规定:计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。第四章用专章规定打印病历内容及要求，打印病历要及时录入并打印、签名，已完成录入打印并签名的病历不得修改。,4、对住院病历书写内容及要求更加详细、严格、规范。新版对第三章第十八条入院记录中的现病史、个人史、婚育史、月经史、家族史，第二十二条病程记录中的首次病程记录、会诊记录的书写都做了具体要求。 5、增加
3、了病程记录规范四项内容：有创诊疗操作记录，麻醉术前访视记录，麻醉术后访视记录，手术安全核查记录。 6、增加了病情告知规范三项内容：麻醉同意书，输血治疗知情同意书，病危（重）同意书。以上规范实际早已经实施，新版规范对其进行了统一规定。 7、护理记录极大简化，删除了大量一般护理记录。“把护士的时间还给病人”,新版对原版条款局部的表述变化： 1、删除了“住院志”的表述，改为“入院记录”。 2、术者要术前亲自检查，知情同意书要亲自签字。第22条术前小结内容增加了“并记录手术者术前查看患者相关情况等 ”，意味着手术者在手术前一定要亲自查看患者，和患者面对面的接触，这是针对很多专家术前不查看患者直接上手术
4、台制定的。23条手术同意书中医师签名改为经治医师和术者签名，意味着术者不能将告知义务推给助手完成，而应该自己亲自面对患者交待。,3、知情同意书不仅要患者签字还要签意见，23、24、25、26条中手术同意书、麻醉同意书、输血治疗同意书、特殊检查特殊治疗同意书中均有“患者签署意见并签名”，由此可见，新规更重视患方参与医疗决策的权利，在是否同意治疗上，病人拥有充分的选择权，这是对患者知情同意权充分尊重的表现。 4、对于网上热议的“紧急情况时，可由医院代患者签署知情同意书”，新版规定，“为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字”，这一规定其实在旧版
5、中已有表述。,2010年版与2002年版病历书写基本规范对照及解读,病历书写基本规范（试行）2002 第一章 基本要求 第一条 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。 第二条 病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。,病历书写基本规范（2010） 第一章 基本要求 第一条 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。 第二条 病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检
6、查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。,2010年版与2002年版病历书写基本规范对照及解读,第三条 病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。 第四条 住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，门（急）诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。 第五条 病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。,第三条 病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范（新加）。 第四条 病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历
7、保存的要求。（注：删除了门诊病历使用圆珠笔的规定。） 第五条 病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。,2010年版与2002年版病历书写基本规范对照及解读,第六条 病历书写应当文字工整，字迹清晰，表达准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 第七条 病历当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。 实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。 进修医务人员应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书
8、写病历。,第六条 病历书写应规范使用医学术语，（特别强调，原版没有单列出）文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。 第七条 病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。（新加）不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。,侵权责任法58条规定：如果医院出现伪造、隐匿、拒绝提供、篡改、销毁病历等行为，将可以直接推定医疗过错的存在。 篡改和正确修改：规范有明确的修改病历的规定，说明病历可以修改，但是，在对簿公堂时，医院往往处于不利、被动位置。 原因：司法人员更关注的是病历到底是被
9、修改了，还是被篡改了？ 如果是对救治无大碍的个别错字、别字、疏忽造成的小瑕疵进行修改，就倾向于认可病历作为证据的真实有效性，如果病历改动部分影响整个诊疗过程的判断，与患者损害后果之间存在因果关系，法院一般不会将这部分病历作为实施正确医疗行为的证据。,案例,产妇姚女士在某医院待产，医院的产前告知书上列举了常见的产科并发症（打印文字），结合产妇的自身情况，医院人员又手写了“肩难产、新生儿锁骨骨折”两项内容，产妇确认后签字，患方后以新生儿锁骨骨折为由诉至法院，并认为医院告知书上手写部分为后加上的，不予认可。,案例,2007年9月13日 刘某，男，55岁，退休 主诉：发热四天，打嗝3天 现病史：患者四
10、天前开始发热，体温最高39.50C，伴咳嗽咯少量白痰，3日间断打嗝，伴间断心慌 体格检查：T37 Bp 90/60mmHg P90/分 R 30次/分 口唇紫绀，心（-），左下肺可闻及湿罗音，右肺呼吸音低,案例,初步诊断： 发热原因待查 右下肺炎？ I型呼吸衰竭 II型糖尿病 处理： 拜复乐抗炎，沐舒坦化痰，肝酶高暂予保肝对症； 吸氧,案例,抢救时有两名护士因记录较乱，两名护士分别誊写了两页护理记录；病历中存在医护人员代签名现象。 法院委托鉴定机构进行鉴定，鉴定机构回函：我会收到该医疗事故鉴定，在鉴定中患方代理人指出“被告医院伪造篡改病历136处，伪造签名多处；护理记录单全部重新誊写。”经本办
11、公室研究认为，病历原件是医疗事故技术鉴定的重要依据，鉴于患方对病历的真实性不认可，目前本病例无法按程序继续进行。 最后法院判决赔偿六十四万元。,直接导致病历丧失法律证据的真实性 责任程度被数倍扩大 医方不战而败，直接被推定责任。,2010年版与2002年版病历书写基本规范对照及解读,第八条 上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时，应当注明修改日期，修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨。,第八条 病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。 实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。 进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业
12、工作实际情况认定后书写病历。,2010年版与2002年版病历书写基本规范对照及解读,第九条 因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6个小时内据实补记，并加以注明。（新版在第三章第八条）。,第九条 病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。（新增，年月日可以写为如“2011-4-6”格式，小时后不得再写为am，pm，统一了使用日期和时间的书写方法）,2010年版与2002年版病历书写基本规范对照及解读,第十条 对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动（如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等），应当由患者本人签署同意书。患者不具备完全民
13、事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。 因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通知患者近亲属，由患者近亲属签署同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。,第十条 对（按照有关规定，删除）需取得患者书面同意方可进行的医疗活动（如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等，删除），应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由
14、其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字（修改）；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。 因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。,2010年版与2002年版病历书写基本规范对照及解读,第十条 对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动（如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等），应当由患者本人签署同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代
15、理人签字；患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。 因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通知患者近亲属，由患者近亲属签署同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。,第十条 对（按照有关规定，删除）需取得患者书面同意方可进行的医疗活动（如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等，删除），应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无
16、法签字时，应当由其授权的人员签字（修改）；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。 因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。,告知要注意： 一般病情，一般告知，不需书面。 特殊病情特殊告知，签署同意书。 不宜向患者本人说明的，告知近亲属，签署书面同意。 当面签字。 紧急情况不需告知。,侵权责任法第五十六条 因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施。 病历书写基本规范： 为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可 由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。,案例,22岁的李丽云因“受凉后咳嗽，咳痰发热10天，呼吸困难一周，端坐呼吸三天”为主诉于2007年11月21日下午2时50分到朝阳医院京西院区呼吸
