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1、基本公共卫生服务项目肺结核患者健康管理,服务对象,辖区内确诊的肺结核患者（包括耐多药患者）。,服务内容,服务内容,（一）筛查及推介转诊 （二）第一次入户随访 （三）督导服药和随访管理 （四）结案评估,（一）筛查及推介转诊,发现肺结核可疑症状者或疑似肺结核患者及时转诊或推介 有DR或CR的社区卫生服务中心，开展免费筛查（村级推荐），发现疑似患者及时转诊 无此条件的的社区卫生服务中心，对肺结核可疑症状者在鉴别诊断的基础上，填写“转诊单，推荐其到结核病定点医疗机构进行结核病检查 1周内进行电话随访，是否到位,转诊流程图,肺结核可疑者推荐核查： 乡级筛查登记本和村级防痨日志筛查数据必须保持一致，全年任
2、务为总人口的2- 3（取3 ） ； 疑似肺结核患者转诊情况核查： 肺结核转诊报告登记本、转诊单、传染病报告卡、大疫情疑似结核病人数据必须保持一致（转诊率、报告率100%）； 疑似肺结核追踪情况核查： 乡、村两级对未到位疑似结核病人开展追踪工作，追踪率达95%，追踪到位率达85%，乡级对追踪到位病人开追踪回执，村级登记防痨日志。,（二）第一次入户随访,乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）接到上级专业机构管理肺结核患者的通知单后，要在72小时内访视患者，内容如下： （1）确定督导人员，督导人员优先为医务人员，也可为患者家属。若选择家属，则必须对家属进行培训。同时与患者确定服药地点和服药时间
3、。按照化疗方案，告知督导人员患者的“肺结核患者治疗记录卡”或“耐多药肺结核患者服药卡”的填写方法、取药的时间和地点，提醒患者按时取药和复诊。 （2）对患者的居住环境进行评估，告诉患者及家属做好防护工作，防止传染。 （3）对患者及家属进行结核病防治知识宣传教育。 （4）告诉患者出现病情加重、严重不良反应、并发症等异常情况时，要及时就诊。 若72小时内2次访视均未见到患者，则将访视结果向上级专业机构报告,（三）督导服药和随访管理,1. 督导服药 （1）医务人员督导：患者服药日，医务人员对患者进行直接面视下督导服药。 （2）家庭成员督导：患者每次服药要在家属的面视下进行。,2.随访评估,对于由医务人
4、员督导的患者，医务人员至少每月记录1次对患者的随访评估结果；对于由家庭成员督导的患者，基层医疗卫生机构要在患者的强化期或注射期内每10天随访1次，继续期或非注射期内每1个月随访1次。 （1）评估是否存在危急情况，如有则紧急转诊，2周内主动随访转诊情况。 （2）对无需紧急转诊的，了解患者服药情况（包括服药是否规律，是否有不良反应），询问上次随访至此次随访期间的症状。询问其他疾病状况、用药史和生活方式。,3.分类干预,（1）对于能够按时服药，无不良反应的患者，则继续督导服药，并预约下一次随访时间。 （2）患者未按定点医疗机构的医嘱服药，要查明原因。若是不良反应引起的，则转诊；若其他原因，则要对患者
5、强化健康教育。若患者漏服药次数超过1周及以上，要及时向上级专业机构进行报告。 （3）对出现药物不良反应、并发症或合并症的患者，要立即转诊，2周内随访。 （4）提醒并督促患者按时到定点医疗机构进行复诊。,肺结核患者随访服务记录表,（四）结案评估,当患者停止抗结核治疗后，要对其进行结案评估，包括：记录患者停止治疗的时间及原因；对其全程服药管理情况进行评估；收集和上报患者的“肺结核患者治疗记录卡”或“耐多药肺结核患者服药卡” 同时将患者转诊至结核病定点医疗机构进行治疗转归评估，2周内进行电话随访，看是否前去就诊及确诊结果。,结案评估,考核指标,（一）肺结核患者管理率 （二）肺结核患者规则服药率,肺结
6、核患者管理率,指标说明 基层医疗卫生机构按照国家有关法律、法规和规范要求，建立健全结核病转诊管理制度 县级定点诊疗机构对疑似患者进行诊断和治疗 基层医疗卫生机构对辖区的肺结核患者进行管理的情况。,肺结核患者管理率,数据来源 肺结核病人管理登记本 社区医生结核病工作日志 患者治疗记录卡 传染病报告信息管理系统,肺结核患者管理率,考核方法 通过“传染病报告信息管理系统”获得辖区内确诊的肺结核患者 通过肺结核病人管理登记本/社区医生工作日志/患者治疗记录卡得到在管理的患者 肺结核患者管理率=已管理的肺结核患者数/辖区同期内经上级定点医院确诊并通知基层医疗卫生机构管理的肺结核患者数100%,肺结核患者
7、规则服药率,指标说明 在患者诊疗过程中，患者按照要求规则服药 在规定的服药时间实际服药次数占应服药次数的90%,肺结核患者规则服药率,数据来源 患者治疗记录卡 传染病报告信息管理系统,肺结核患者规则服药率,考核方法 根据传染病报告信息管理系统登记的患者信息，获得已完成治疗的患者 查阅这部分患者的治疗记录卡，获得规则服药情况 肺结核患者规则服药率=按照要求规则服药的肺结核患者人数/同期辖区内已完成治疗的肺结核患者人数100%,需要注意的事项,目前乡镇、村承担的结核病防治工作内容要超国家规范的内容（村医推荐、报告、追踪等） 指南与规范不一致的地方：新规范要求每月随访（医务人员督导），10天随访和月
8、随访（家庭督导） 与健康档案结合,管理流程,乡级： 人医每日反馈新增结核病人管理名单于兴化结防群，乡级对所属管理结核病人登记乡级结核病人管理登记本； 电话随访病人，预约入户调查时间(72小时内)，反馈病人信息给村医，与村医一起开展入户调查（如住院，已出院时间72小时内开展入户调查）； 入户调查时，病人健康手册中服药治疗管理卡留村医保存，每月记录服药情况； 全疗程乡镇须随访四次病人，随访信息乡级登记结核病人管理登记本；,管理流程,村级： 新增结核病人信息登记村医防痨日志；核实是否建立档案，如未建立，则建立居民健康档案，纳入结核病专项管理模块； 入户调查表、随访表由村医填写，健康手册中服药治疗管理
9、卡于由村医入户调查时撕下保存； 每月对病人开展随访工作，将病人服药情况登记服药治疗管理卡、随访表及村医防痨日志；入户调查表及随访表信息及时录入电子档案； 疗程结束，入户调查表、随访表、服药治疗管理卡一起上缴乡镇保存（初治6个月、复治8个月）。,江苏省基本公共卫生服务项目进展季报表（四）（原表）,管理肺结核患者数应小于等于应管理人数，且大于等于上季度数据； 已完成治疗患者数应大于等于规则服药患者数，两者均应大于等于上季度数据；,江苏省基本公共卫生服务项目进展季报表（修改表）,1、本季度经辖区结核病定点医院确诊为肺结核并通知基层机构开展随访、督导服药的患者数。 2、本季度辖区内应管理的肺结核患者数，已按照肺结核患者健康管理服务规范的要求，实际开展督导服药、随访的患者数。 3、上一年度同期登记的患者中，已经完成治疗的患者人数。 4、上一年度同期已完成治疗的患者中，规则服药的患者人数。（对于治疗期间死亡、转MDR治疗等的患者，统计其治疗期间的规则服药情况） 5、逻辑关系：12；34。1、2和3、4之间无逻辑关系。,谢谢！,
