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1、冠心病诊断的常见误区,确诊冠心病,急性心肌梗死 既往明确心梗史 既往PTCA/支架或CABG史,临床依据,冠脉造影,提示冠脉50以上狭窄,（至少具备2条）,缺血性胸痛的临床病史 心电图的动态演变 心肌坏死的血清心肌标记物浓度的动态改变,AMI诊断,典型心绞痛,部位 性质 时间 诱因 心电图,误区一,对不典型胸痛的临床表现认识不足，造成漏诊,漏诊常见情况,以肢体疼痛、发麻、头晕为主 颈椎病、肩周炎 颊部、下颌痛或牙痛、咽喉痛、咽喉发紧感 腹痛 、恶心、呕吐 消化系统疾病 头痛、晕厥、昏迷 神经系统疾病 糖尿病：伴发神经病变，无痛性心肌缺血 老年人心绞痛甚或心梗以呼吸困难或心衰为主要表现,（1）,
2、患者，男，53岁 间断头晕及左上肢发麻一月 体检无阳性体征，拟诊为“颈椎病” 给予理疗及颈椎牵引一周，症状未见改善 颈椎CT无异常 ECG提示：STV1V5水平型压低0.05mv 给予硝酸甘油治疗，症状消失 冠脉造影证实前降支狭窄70 诊断为冠心病，心绞痛,病例,（2）,患者，女，71岁 间断双上臂剧烈疼痛伴麻木1月，加重1天 既往高血压病史多年 疑诊“UAP” “AMI”，但多次ECG及心肌酶、肌钙蛋 白均无动态变化 常规抗栓治疗、抗心绞痛包括静点NTG无法控制发作 持续静点Diltiazem48h内控制发作，停止静点12h后再发 入院第4日行CAG示LAD近段狭窄80，LCX中段次全 闭塞
3、，成功行PTCA及支架植入后症状停止发作,病例,（3）,病例,患者，男，69岁 主诉阵发性呼吸困难，考虑“心功能不全” 既往无心绞痛发作，且从未诊断过冠心病 冠脉造影证实为3支病变，左室EF下降为38，植入 支架后症状明显改善,（4）,病例,患者，女，72岁 反复发作性头痛1周，每次发作持续数分钟，剧烈难 忍，伴大汗 既往有起搏器植入史 冠脉造影证实为LAD近段次全闭塞，行PTCA+Stent 术后症状未再发,（5）,病例,患者，男，66岁 突发意识丧失40分钟至急诊科 既往有TIA史，高血压史 血压220/150mmHg，浅昏迷，谵妄，右侧巴氏征（） 初步诊断：脑血管意外 脱水、镇静、对症处
4、理 一度出现呼吸停止、面色青紫、SaO270%，予气管插管 呼吸机辅助呼吸,（5）,病例,颅CT示“双侧基底节区腔梗” 血常规示白细胞20.6109/L，中性80 ECG示V1-4ST段弓背向上抬高，导联ST段压低 首次心肌酶、肌钙蛋白无异常 6小时后CK-MB256U/L(0-25)、肌钙蛋白22.78ng/ml (0-0.4)、肌红蛋白1000g/l（0-116.3) 诊断：冠心病 AMI(前壁）,（5）,病例,因入院时距发病已25小时，且神智仍恍惚，未行溶栓 或急诊PCI治疗 常规心梗药物治疗，入院次日神智清楚，病情稳定 半月后UCG示室间隔、左室前壁、心尖部运动减弱， 左室前壁、心尖部
5、室壁变薄，室壁瘤形成，EF39 半月后行PCI:LAD中段狭窄8090，LCX远段狭窄 80，RCA中段局限性狭窄80，行PTCA+Stent术,（6）,病例,患者，男，54岁 突发右上腹痛伴恶心呕吐2小时 门诊以“急性胆囊炎”收住消化内科 至病房后出现猝死，心电监护示室颤 死因推断为冠心病、心源性猝死,（7）,病例,患者，女，60岁 高血压病史6年，糖尿病史5年 腹泻3天，突发晕厥3小时 门诊以“低血糖昏迷”收入院 入院血压100/70mmHg，心率72次/分 血糖5.6mmoL/L ，电解质等正常 能量合剂处理，血压持续下降至80/50mmHg，诉轻微胸闷 ECG示 aVF导联ST段弓背上
6、抬（急性下壁心梗）,误区二,对“类似” 心绞痛的病变鉴别不慎，造成误诊,心神经官能症或更年期综合症：年轻或中年妇女，常有短暂的心前区刺痛 胆心综合征：胆囊病变引起心脏植物神经失衡，心肌代谢紊乱，心肌供血不足导致心电图异常，应用扩血管药物无效 其他消化系统疾病：反流性食管炎，食管裂孔疝等 老年性钙化性主动脉瓣狭窄：心搏出量减少，冠脉灌流不足 带状疱疹：先疼痛，后出疹，早期确诊困难,误诊常见情况,病例,患者，男，65岁 劳累后右上腹、心前区闷痛伴心慌1天 外院诊断为冠心病，心绞痛 经休息、吸氧，静滴硝酸甘油24小时后病情无好转， 疼痛阵发性加重，时有恶心呕吐，遂转入我院,（8）,病例,查体：T37
7、.5 C，P98次/分，Bp135/85mmHg 心肺（），腹肌紧张，右上腹压痛，莫非氏征（） ECG示ST、avF水平下移0.751.0mv，T波低平 血常规示WBC 9.8109/L，N75 腹部B超示胆囊增大，囊壁增厚，无结石影像 UCG未发现器质性病变 诊断：急性胆囊炎，胆心综合征,（8）,反流性食管炎：指胃、十二指肠内容物反流至食管内而引起的食管粘膜发生的消化性炎症 食管裂孔疝指部分胃囊经膈食管裂孔而进入胸腔所致的疾病，可与反流性食管炎互为因果互相促进 胸骨后或剑突下烧灼感或烧灼痛，可扩散至背、颈、颌部、胸上部及左肩臂处，且症状多在饱餐后半小时至1 小时发生，故颇似心绞痛 但症状可因
8、站立、散步、呕吐食物而缓解，因平卧、弯腰、咳嗽而诱发或加重，可与典型心绞痛相鉴别,反流性食管炎与食管裂孔疝,约有1/3 的患者可有心前区痛、阵发性心律失常，疼痛时刺激迷走神经可反射性引起冠状动脉供血不足，心电图出现心肌缺血样病变而心脏无器质性病变，称之为“食管-冠状动脉综合征” 反流性食管炎确诊靠食管内镜 食管裂孔疝主要依靠X线检查确诊，一次检查为阴性不能排除本病，需再次复查，且须做立卧位摄片,反流性食管炎与食管裂孔疝,误区三,对辅助检查未能正确分析应用，尤其ECG，造成误诊,非特异性ST-T改变：忽视动态变化 早复极综合征：ST段呈J点抬高或弓背向下抬高,误区三,误区四,对特殊疾病认识不足，
9、造成误诊,主动脉夹层 急性重症心肌炎：可表现急性心衰、心源性休克、由于停搏及心律失常而猝死 肥厚型心肌病：类似心绞痛症状，ECG可有ST-T改变，UCG有助于鉴别 肺栓塞：明显胸痛，多有静脉栓塞病史，典型ECG变化出现晚，胸片、肺通气灌注扫描、肺动脉CTA等有助于鉴别,误区四,病例,患者，男，51岁 突发持续性胸痛12小时，弯腰拾物诱发 既往多年“高血压”病史，控制不佳 BP90/60mmHg，双上肢血压对称，HR110bpm，心脏听诊无杂音 ECG： aVF V4-9ST下斜型下移0.2mv TnI0.87g/ml CK-MB189 237 U/L 白细胞20.59109/L，N86.8,（
10、9）,病例,疑诊“NSTEMI”而行急诊PCI，但CAG未见左冠各支病变，透视过程中发现纵隔影增宽，右肺纹理增强模糊，右肺叶间裂积液，从而怀疑“主动脉夹层” JR4.0造影管小心送入主动脉根部，但造影无法显示右冠状窦口，考虑夹层撕裂累及右冠开口，使右冠无法显影 急诊主动脉CT增强示升主动脉夹层动脉瘤，主动脉弓、降主动脉及腹主动脉形态正常,（9）,病例,患者，男，51岁 突发胸闷、胸痛、气短9小时， ECG:、aVL、V46导联ST段弓背上抬 心电监护示短阵室速 肌钙蛋白I、CK-mb均异常升高 疑诊“冠心病，AMI” 急诊PCI，但结果仅示LAD轻度狭窄 次日因顽固性室颤死亡 死后推断诊断：重
11、症心肌炎,（10）,患者，男，55岁 阵发胸闷、胸痛7年加重5天，劳累诱发，休息后缓解 诊为冠心病 心绞痛，长期服用硝酸异山梨酯、阿司匹林等药物 查体：Bp120/75mmHg，心界向左下扩大，心音有力，胸骨左缘第3、4肋间可闻及粗糙的收缩期喷射样杂音 辅助检查：ECG示T、avF平坦或倒置，STV3V5下移0.10.2mv，T波倒置，多次复查均为上述表现 UCG提示 肥厚性梗阻型心肌病，给予维拉帕米、普萘洛尔，症状缓解,病例,（11）,对 策,详问病史仔细体检必要的辅助检查，包括ECG（静息、运动），UCG，B超，X线等 科学的临床思维方式，避免定向思维，先入为主，只重视某一器官、脏器 正确分析辅助检查，注意动态观察，去伪存真 重视老年或DM患者无症状性或无痛性心梗 重视心绞痛等同症状,Thanks,
