护理ppt课件

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1、Hemodynamics in the ICU,刘丽平 兰州大学第一医院重症医学科,Two Pumps in series,PVR 160,SVR 1200,5mmHg,25/10mmHg,8mmHg,120/80 mmHg,内容,休克血流动力学的基础 有创监测 ABP在ICU的应用 CVP在ICU的应用 SWAN-GANS在ICU的应用 PICCO在ICU的应用 无创监测,休克的分类,根据病因： 多达13类 治疗以纠正病因为重点 根据血流动力学特点 分4类 治疗以循环功能支持为重点,休克的分类,低血容量性休克 心源性休克 分布性休克 梗阻性休克,休克的分类,不同类型休克可以相互转变 发病机制

2、可以重叠 正确的认识休克类型,低血容量性休克,基本机制：循环容量的丢失 包括： 内源性丢失 外源性丢失,心源性休克,基本机制：泵功能衰竭 包括： 心肌梗塞 心律失常 心力衰竭,分布性休克,基本机制：血管舒缩调节异常 包括： 容量 血管扩张（神经性、药物性） 动静脉短路开放（感染性）,分布性休克的特殊性,心输出量正常或增高 氧输送正常或增高 组织器官的血流量正常或增高 以感染性休克为代表 如其他类型休克病程迁移，可以向分布性休克发展,感染性休克的诊断,临床上有明确的感染灶 有SIRS的存在 收缩压低于90mmHg或较原基础值下降幅度超过40mmHg，至少一小时，或血压依赖输液或药物维持 有组织灌

3、注不良的表现，如少尿（30ml/h）超过一小时，或有急性神志障碍 可能发现血培养有致病微生物生长,全身炎性反应综合征（SIRS),符合下列两项或两项以上： T38或36 心率90次/分 呼吸频率20次/分，或PaCO2 32mmHg 血白细胞12000/mm3 ,或4000/mm3 ，或幼稚型细胞10%,感染、SIRS与脓毒症关系,感染性休克的血流动力学特点,体循环阻力下降 心输出量正常或增加 肺循环阻力增加 心率改变,梗阻性休克,基本机制：血流主要的通路受阻 包括： 肺动脉栓塞 心包填塞 心瓣膜狭窄或腔静脉狭窄 机械通气、气胸等,血流动力学监测的目的,维持组织器官灌注和血流动力学稳定 危重病

4、人全身稳定的核心、基石 血流动力学不稳定的评估 及时发现异常环节 指导血流动力学支持治疗 实现滴定式治疗,血流动力学的理论基础,Starling定律 ABC理论 氧输送监测 血流动力学最佳（CVP、CO、后负荷） 液体复苏“金三角”,Frank-starling 定理,心肌纤维初长度(心室前负荷) 是心肌收缩力的函数 CO 心肌纤维初长度 R/LVEDV R/LVEDP 心脏外压力和顺应性 PAWP 条件：心脏外压力 0 顺应性正常,Starling定律,ABC理论,A,B,C,D,心功能曲线与液体复苏,CVP (mmHg),CO (L/min),CVP (mmHg),CO (L/min),1

5、0,20,30,肺水肿,低心排,A,B,D,扩容,强心 减轻后负荷,目标,心衰,C,Septic shock 血流动力学药物,Crit Care Med 2003; 31:16591667,心功能障碍： 收缩功能障碍：强心 舒张功能障碍（顺应性差）：硝酸甘油 后负荷高-硝酸甘油、硝普钠、乌拉地尔,氧输送监测,DO2=10CICaO2 CaO2=1.34HbSaO2+ 0.003PaO2 VO2=10Ca-vO2CI O2ER=Ca-vO2/CaO2,决定氧输送的关键因素,DO2 =CaO2 CO CaO2= (1.34 HbSaO2 ) + (0.003 PaO2) DO2 = 1.34 Hb

6、SaO2 CO 10 HB的质量 氧解离曲线 心功能,正性肌力药物,输血,液体复苏,吸氧， 呼吸机,CO,MAP,SVR,=,x,SV,HR,x,后负荷,前负荷,心肌收缩力,VO2= CO 1.34 Hb(SaO2-SvO2)10 VO2 = O2 ER DO2 DO2 = 1.34 HbSaO2 CO 10,血流动力学最佳,最佳CVP 最佳CO 最佳血压 最终目的： 最佳灌注,容量复苏“三角”,Lactate,CVP,Fluid Response,新的血流动力学监测方法及理论,如何预测对液体疗法有好的应答很有临床价值（反应性、耐受性）。 传统上CVP和PAWP这些静态指标，PAWP在预测左室

7、前负荷方面甚至不优于CVP 动态指标在预测ICU患者对液体应答方面明显优于静态指标。,Durairaj L,et al. CHEST 2008; 133:252263 Michard et al.CHEST 2002;121:2000-2008,容量反应性,CVP 容量负荷试验后 2-5原则 PAWP 容量负荷试验后 3-7原则 CO/CI 容量负荷试验后 CO/CI的增加即CO/CI较容量负荷试验前大于5%为有反应 SV/SVI 容量负荷试验后 SV/SVI 的增加即SV/SVI较容量负荷试验前大于5%为有反应 SVV/SPV/PPV 大于10%对容量负荷实验有反应 PLR 直腿抬高实验,液

8、体负荷的评估,液体复苏的临床治疗目标点是患者不再能从扩容中获益。 反应性 response(血压、尿量、心率、CVP、SVV ) 耐受性tolerance (血管容量超负荷，肺水肿 ).,容量负荷试验: 判断标准,每10分钟测定CVP CVP 2 mmHg 继续快速补液 CVP 2 5 mmHg 暂停快速补液, 等待 10分钟后再次评估 CVP 5 mmHg 停止快速补液,每10分钟测定PAWP PAWP 3 mmHg 继续快速补液 PAWP 3 7 mmHg 暂停快速补液, 等待 10分钟后再次评估 PAWP 7 mmHg 停止快速补液,Weil MH, Henning RJ: New co

9、ncepts in the diagnosis and fluid treatment of circulatory shock. Anesth Analg 1979; 58:124132,Weil MH. Anesth Analg 1979; 58:124132,被动抬腿实验（PLR）,PLR回心血量在250-450ml,Crit Care Med 2010; 38:819825,血流动力学管理流程,心输出量,最佳前负荷 容量反应性,最佳后负荷,心肌收缩力,基础监测 组织氧合 微循环监测,基础监测 组织氧合 微循环监测,不能忽视的指标：EVLWI /PVPI等,启动因素,再次监测启动因素,起

10、 点 就 是 终 点,血流动力学管理流程,基础监测 BP、HR、SPO2、RR 组织氧合 血气：PH、BE、Lac、ScvO2 微循环监测 神志、皮温、皮色等 PHi、Pa-vCO2 、 Lac（乳酸清除率）、PtO2/PtCO2 、OPS等,CO决定因素,前负荷 后负荷 心肌收缩力 心脏舒张性 心率,中心静脉压（CVP）,前负荷：调整前负荷对于所有类型休克的复苏均是第一位应考虑的因素。 CVP：静脉回流与心脏搏出之间的平衡关系 Frank-Starling定律(前负荷与心肌收缩):,心室收缩性、后负荷 肺静脉压、 左心压力改变 胸腹腔压力,中心静脉压 （ RAP/CVP）,正常范围：2-8

11、mmHg 波形成份： a-atrial 右房收缩，右心室舒张末 c-contraction三尖瓣关闭 v-venous心房充盈 y-三尖瓣开放 z-最接近右心室舒张末压（RVEDP）,后负荷,SVR=systemic vascular resistance SVR=(MAP-CVP) 80 /CO 心血管状态信息的重要 控制容量和血管活性药物应用的重要决定因素,微循环监测,SvO2 混合静脉血氧饱和度（SvO2）反映组织器官摄取氧的状态。一般情况下，SvO2的范围在60%80%。在严重感染和感染性休克病人，SvO270%提示病死率明显增加。 ScvO2中心静脉血氧饱和度(ScvO2)与SvO2

12、有一定的相关性，在临床上更具可操作性，虽然测量的ScvO2值要比SvO2值高5%15%，但它们所代表的趋势是相同的，可以反映组织灌注状态。 Lac 参考值范围为小于2mmol/l(注意肝功能) pHi 参考值范围为7.35-7.45 PgCO2参考值范围为35-45mmHg Tcp CO2 舌下CO2图 TcpO2 经皮氧分压 近红外微循环,ScvO2与Pa-vCO2,ScvO2=1-VO2/DO2 ScvO280%的感染性休克患者死亡率高 理想状态：ScvO270%且Pa-vCO26mmHg Pa-vCO26mmHg反应组织灌注不良,EGDT,液体复苏,血管活性药,红细胞,正性肌力药,EGD

13、T：后期复苏液体量减少,内容,休克血流动力学的基础 有创监测 ABP在ICU的应用 CVP SWAN-GANS在ICU的应用 PICCO在ICU的应用 无创监测,ABP在ICU的应用,【适应证】 各类危重病人、循环功能不全，体外循环下心内直视手术，大血管外科及颅内手术等病人，均需连续监测周围动脉内压力。 严重低血压、休克和需反复测量血压的病人，以及用间接法测压有困难或脉压狭窄难以测出时。 术中血流动力学波动大，病人需用血管收缩药或扩张药治疗时。 术中需进行血液稀释、控制性降压的病人。 染料稀释法测量心排血量时，由周围动脉内插管连续采取动脉血样分析染料的浓度。 需反复采取动脉血样作血气分析和pH

14、测量的病人。,动脉导管ABP,有创血压监测：循环系统常规和重要的监测项目，评 定循环功能重要指标，反映心肌收缩和 血管内容量适宜与否依据 用于穿刺插管的动脉：桡动脉、足背动脉 肱动脉、股动脉等,桡动脉Allens试验： 术者用双手拇指用力压迫患者桡、尺动脉，阻断血流，待患者做3次握拳动作后伸掌，立即解除尺动脉压迫，记录苍白手掌的转红时间。 若尺动脉无阻塞，平均转红时间是3-6s，表示可提供给手部足够的血流，7-15s示尺动脉充盈延迟，15s示尺动脉循环不良。,并发症,1.血栓 血栓多由于导管的存在而引起。随着导管留置时间延长，血栓 形成的发生率增加。 2. 栓塞 栓子多来自围绕在导管尖端的小血

15、块、冲洗时误入气泡或混入测压系统的颗粒状物质。 3. 出血 穿刺时损伤、出血可引起血肿，一般加压包扎均可止血。拔管后若处理不当也可发生血肿的基础上引起感染。 4. 感染 导管留置时间越长，感染机会越多。一般希望导管留置不要超过34日。当局部出现感染或有任何炎症征象时，即应立即拔除导管。,ABP护理： 1.防止感染：三通接头用无菌治疗巾包好，4小时更换。采血标本严格无菌操作，1224小时或必要时更换穿刺部位敷料 2.测压管与换能器连接:紧密、固定,防脱管出血 3.测压前调零点：通过三通使换能头与大气相通，当监测仪上的数字显示0时即可转动三通，使之与大气隔绝而与病人的动脉测压管相通。此时监测仪可显示出所测压力波形及数值。,ABP护理,4.冲管：每小时用肝素液12ml冲洗管道(配制：乳酸钠林格氏液 500ml+肝素04m1)，间断冲洗法 5.管道堵塞时，抽吸疏通，若无回血，停止使用并拔除 6. 观察肢体的血运情况：如局部肿胀、皮肤颜色及肢体温度有异常，报告医生，必要时拔管 7.减少失血：取血标本时，用两个注射器，先将管道内液体全部吸出后，再取第一个3ml血，之后取1.5ml血做标本用。 8.拨管指征：循环及呼吸功能相对稳定者，压迫止血10分钟,血压异常的处理,血压正常值：90140/6090mmHg 平均动脉压（mean arterial pressure MAP ) 是指心动周