2008ash高血压伴糖尿病治疗建议

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1、糖尿病伴高血压治疗最新进展 解读2008年ASH治疗建议,George L et al.J Clin Hypertens.2008;10:707-13,2008年ASH 高血压伴糖尿病最新治疗建议,基于自JNC-7以来最新临 床研究证据 更新高血压伴糖尿病降压 药物治疗流程 强调治疗重点包括降压达 标和强化蛋白尿控制 评估了ARB+ACEI的联合 用药问题,在发达国家中，成人中高血压患者大约占30%，且在未来20年内，这个比例还在按照60%增加1 据估计，到2030年世界糖尿病患者将达到350,000,000人2 超过75%的成人糖尿病患者血压高于130/80mmHg或者正在进行降压治疗1,流

2、行病学,1 George L et al.J Clin Hypertens.2008;10:707-13 2 Expert Rev.Cardiovasc Ther.2009;7(3):269-71,1 Expert Rev.Cardiovasc Ther.2009;7(3):269-71,高血压与糖尿病的相互关系,高血压伴糖尿病的危害,高血压和糖尿病都是心血管和肾脏病变的重要危险因子 高血压可使糖尿病患者的心血管风险提高近2倍，糖尿病也可使高血压人群的心血管风险增加2倍。二者并存的心血管危害的净效应是普通人群的4-8倍 高血压和糖尿病并存时，患心血管疾病的概率可高达50 当糖尿病和高血压同时存

3、在时，患者死亡率增加7.2倍,1 Deedwania PC. Arch Intern Med. 2000; 160(11):1585-94 2 George L et al.J Clin Hypertens.2008;10:707-13,ASH高血压伴糖尿病 血压控制治疗建议,高血压伴糖尿病患者的治疗目标 最大限度地降低心-肾终点事件风险,George L et al.J Clin Hypertens.2008;10:707-13,ASH高血压伴糖尿病治疗建议-1,目标血压130/80mmHg,在改变生活方式的基础上，所有高血压合并糖尿病患者均应给予ARB或ACEI起始治疗 ARB或ACEI应

4、在治疗一个月内加至达标所需最大剂量 若ACEI类药物用后出现咳嗽等不良反应，应换用合适剂量的ARB类药物,George L et al.J Clin Hypertens.2008;10:707-13,ASH高血压伴糖尿病治疗建议-2,糖尿病患者血压130/80mmHg (eGFR50ml/min),SBP高于目标血压20mmHg) 起始应用ARB或ACEI 并逐步加至足量,SBP高于目标血压20mmHg) 起始应用ARB 或ACEI + 噻嗪类利尿剂 或CCB,加用长效噻嗪类利尿剂或者CCB,加用CCB或受体阻滞剂,2-3周内复查血压仍未达标,使用醛固酮受体阻滞剂 若已用CCB，加用另一亚类C

5、CB药物,4周内复查血压仍未达标,建议高血压专科医生会诊,ASH推荐高血压伴糖尿病降压达标流程,2-3周内复查血压仍未达标,2-3周内复查血压仍未达标,George L et al.J Clin Hypertens.2008;10:707-13,早期 中期 终末期,高血压 微量白蛋白尿 蛋白尿 心肾终点 事件,最终目标,治疗靶点,降低 血压,降低 蛋白尿,降低 心肾 终点事件,ASH强调：高血压伴糖尿病治疗重点 应同时包括降低血压和控制蛋白尿,George L et al.J Clin Hypertens.2008;10:707-13,从而有效 减少心血管事件 延缓心衰进展 减少肾脏终点事件,

6、George L et al.J Clin Hypertens.2008;10:707-13,应在起始治疗6-12个月内，蛋白尿水平下降30%以上,ASH高血压伴糖尿病治疗建议-3,蛋白尿定义,AJKD. 2007; 49 (Suppl 2): pp S13-S154,心血管疾病 总死亡率 中风 肾脏疾病进展 其它,危险性,微量白蛋白尿是 全身血管内皮细胞损伤的标志,微量白蛋白尿人群的潜在危险性,*死亡、心血管事件、肾脏事件； *心血管发病率及死亡率,PARK HY, et al. Pharmacotherapy 2003;23(12):1611-1616,微量蛋白尿使糖尿病高血压患者 心血管

7、风险增加2-8倍,基线蛋白尿是心血管危险的强预测因子,蛋白尿每增加1g/g,心血管复合终点和心力衰竭危险增加17%和26%,60 40 20 0,0,12,24,36,48,60 40 20 0,0,12,24,36,48,心血管复合终点,心血管复合终点(%),月,3.0g/g,1.53.0g/g,1.5g/g,心力衰竭终点(%),心力衰竭,月,3.0g/g,1.53.0g/g,1.5g/g,蛋白尿以晨尿标本的尿白蛋白:肌酐比率计算,Zeeuw DD,et al. Circulation. 2004; 110: 921-927,蛋白尿显著增加心血管死亡风险,蛋白尿患者无蛋白尿患者心血管死亡风险

8、增高85%以上,Wing YS et al.Diabetes Care.29:2046-52,增加 比例 （%）,GFR90 ml/min/1.73m2,GFR 60-89 ml/min/1.73m2,起始治疗后6个月内蛋白尿下降程度 与心血管预后高度相关,蛋白尿每减少50%,心血管复合终点和心力衰竭危险减少18%和27%,心力衰竭,心力衰竭风险比,蛋白尿下降程度(%),心血管复合终点,心血管事件风险比,蛋白尿下降程度(%),Zeeuw DD,et al. Circulation. 2004; 110: 921-927,10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0,P0.001,110,110

9、-119,120-129,130-139,140-159,160,当前蛋白尿1g/d,当前蛋白尿1g/d,当前收缩压(mmHg),发生血清肌酸酐倍增或终末期肾病的相对风险,在任何血压水平下 蛋白尿越严重 肾脏终点事件危险越高,IDNT研究 蛋白尿下降程度与肾脏终点事件风险相关,时间(月),蛋白尿增加50%,蛋白尿增加0-50%,蛋白尿降低50%,蛋白尿降低0-50%,肾脏终点事件比例,Atkins RC, et al. Am J Kidney Dis. 2005;45(2):281-287,0.0,0.1,0.2,0.3,0.4,0.5,0.6,0.7,0.8,0.9,0,10,20,30,4

10、0,50,60,1.0,起始治疗后6个月内蛋白尿的下降程度 与肾脏终点事件危险高度相关,治疗最初6个月蛋白尿每下降50%，肾脏终点事件危险下降45%,Zeeuw DD,et al. Kidney Int. 2004; 65: 2309-2320,-40,4.0 3.5 3.0 2.5 2.0 1.5 1.0 0.5 .0,-40,-10,10,40,60,肾脏终点事件 HR,蛋白尿下降程度(%),治疗高血压伴糖尿病理想降压药物应符合以下标准 最好的临床疗效 强效降压 最大程度地减少蛋白尿 最少的不良反应 最低的治疗成本,George L et al.J Clin Hypertens.2008;

11、10:707-13,ASH高血压伴糖尿病药物选择建议,NEVRES KOYLAN, et al. Blood Pressure. 2005; 14(Suppl 1): 2331,安博维降压疗效与CCB、ACEI相当,安博维,CCB,ACEI,一个月,二个月,三个月,收缩压140mmHg 患者比例(%),阻断RAS 更强效更持久,安博维治疗高血压伴糖尿病的独特优势,降低血压 更强效,组织RAS,循环RAS,独立于降压以外的益处 肾脏保护贯穿全程,Belz GG, et al. Clin Pharmacol Ther. 1999 ;66(4):367-73,对AT1受体的阻断率(%),安博维,缬沙

12、坦,氯沙坦,安博维阻断AT1受体作用 大约是缬沙坦的2倍和氯沙坦的3倍,安博维阻断AT1受体作用 更强效、更持久,使用ARB后收缩压的升高程度(%),氯沙坦,缬沙坦,安博维,*P0.05 vs 安博维,*,*,*,*,时间(小时),Mazzolai L, et al. Hypertension 1999 ; 33 (3): 850-855,Kassler-Taub K, et al. Am J Hypertens. 1998 ;11(4 Pt 1):445-453,血压下降值(mmHg),P0.01,P0.01,(N=134),(N=131),收缩压,舒张压,安博维降压疗效显著优于氯沙坦,5m

13、mHg,收缩压每降低2mmHg，心血管死亡危险降低10,血压下降值(mmHg),P0.01,P0.01,收缩压,舒张压,安博维降压效果显著优于缬沙坦,(N=211),(N=215),Mancia G, et al. Blood Pressure Monitoring. 2002;7:135-142,6mmHg,收缩压每降低2mmHg，心血管死亡危险降低10,PRIME研究,IRMA2研究,IDNT研究,安博维有效降低 微量白蛋白尿,安博维有效降低 大量蛋白尿和心肾终点事件,安博维具有独立于降压以外的肾脏保护作用,A PRogram for Irbesartan Mortality and Mo

14、rbidity Evaluation,厄贝沙坦发病率死亡率评价项目,IRMA-2研究简介,Parving HH, et al. N Engl J Med. 2001; 345(12):870-878,研究设计 随机、双盲、安慰剂对照研究，为期2年 入选患者 30-70岁，高血压伴2型糖尿病， 590名 持续存在微量蛋白尿 血肌酐1.5mg/dL(男)； 1.1mg/dL(女) 用药剂量 三组分别为厄贝沙坦150mg/天，厄贝沙坦300mg/天和安慰剂,IRMA2研究临床终点评估,Parving H-H, et al. N Engl J Med 2001;345:870-878.,主要终点： 出

15、现明显蛋白尿的时间(AER200mg/min) 次要终点： AER改变 尿白蛋白恢复正常(AER 20mg/min) 肌酐清除率改变 凝血因子和脂质代谢,Parving HH, et al. N Engl J Med. 2001; 345(12):870-878,安博维300mg,安博维150mg,安慰剂,UAE降低比例(%),P0.001,(n=201),(n=195),(n=194),IRMA-2研究 安博维有效降低微量蛋白尿,Parving HH, et al. N Engl J Med. 2001 Sep 20;345(12):870-8,随访时间(月),糖尿病肾病发生率(%),P0.001,70%,IRMA-2研究 安博维显著降低糖尿病肾病发生率,安慰剂,安博维 150mg,安博维 300mg,研究设计 多中心、随机、双盲对照研究 入选患者 30-70岁，高血压伴2型糖尿病肾病，1715名 尿白蛋白900mg/24h 血肌酐：1.2-3.0mg/dL(男)；1.0-3.0mg/dL(女) 用药剂量 三组治疗分别用厄贝沙坦300mg/天、氨氯地平10mg/天和安慰剂，平均随访2.6年,IDNT研究简介,Lewis EJ, et al. N Engl J Med. 2001; 345(12):851-860,IDNT研究临床终点评估,主要终点是以下各项的组合： 血肌酐升高至