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1、冠心病 病人的三级预防,什么是冠心病,冠状动脉粥样硬化性心脏病，指冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄或阻塞，或（和）因冠状动脉功能性改变（痉挛）导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病，简称冠心病，亦称缺血性心脏病。冠状动脉粥样硬化性心脏病是动脉粥样硬化导致器官病变的最常见类型，也是严重危害人类健康的常见病。,病例,1、患者一般情况 姓名：王梅 性别：女 年龄：60岁 职业：工人,民族：汉族 婚姻：已婚 文化程度：中专 入院时间：2012-3-19,2、健康史 患者既往冠心病三年，无高血压，糖尿病史，无药物过敏史，无毒物药物接触史，吸烟30余年，无家族遗传史。,3、身体状况 患者主因“心前区疼痛”10小
2、时以急性心梗于2012年3月15日由急诊收入CCU。入院后查体，T：35.7，P：60次/分，R18次/分，BP：150/70mmHg，日常活动过程中出现上腹不适，伴心悸，大汗，无胸闷憋气。伴反酸，恶心呕吐，呕吐物为胃内容物，无鲜血或咖啡样物。发病以来精神差，未进食，二便未排，自服“硝甘”等药物治疗，症状缓解，但仍绝不适，为系统治疗入院。入院以扩冠，抗凝，营养心肌，降压等静脉补充治疗，皮下注射抗凝药，口服扩冠，抗血小板等药物治疗。,4、实验室检查及其他检查 （1）血常规检查： 白细胞计数：11.310/L， 钾离子计数：3.12mmol/L。 （2）血清检查： 心肌酶血清CK-MB：106U/
3、C， LDL：2.9mmol/L。 （3）心电图检查： 窦性心律，Hb：75次/分， ST段上斜行太高0.1-0.4mv， 急性下壁，后壁，右室心肌梗死。 （4）彩超超声图检查：E F：42,冠心病预防,一级预防（对未发生冠心病疾病的危险人群而言） 二级预防（对冠心病早期的患者而言） 三级预防（预防冠心病的恶化及并发症的发生），预防措施无论对冠心病患者或冠心病高发危险人群都十分必要。,冠心病预防,加强一级预防，防止冠状动脉粥样硬化的发生，消灭冠心病于萌芽状态。 重视二级预防，提高全社区冠心病的早期检出率，加强治疗，防止病变发展并争取其逆转。 不可忽视三级预防，及时控制并发症，提高患者生存质量延
4、长寿命 。,冠心病的一级预防,一级预防即对危险因素的干预。 公认的冠心病危险因素包括： 男性 有过早患冠心病的家族史 吸烟 高血压 高密度脂蛋白胆固醇（HDLC）浓度经重复测定仍0.9mmol/L（35mg/L） 糖尿病 有明确的脑血管或周围血管阻塞的既往史， 重度肥胖（超重30）。 除性别与家族史外，其它危险因素都可以治疗或预防。,如何正确预防,1.降低血压 血压升高、高胆固醇血症和吸烟被认为是冠心病最主要的三个危险因素。目前强调在抗高血压治疗时需同时注意控制其它危险因素，因为血压升高易伴有高血脂、高血糖纤维蛋白原升高以及心电图不正常。,2.降低血清胆固醇 实验表明，只有维持较长时间的理想胆
5、固醇水平，才能达到预防冠心病的发病或不加重冠心病的目的。建议主要通过非药物途径在人群中预防血脂升高。 血清总胆固醇水平与冠心病有极显著的相关性。当总胆固醇在5.26.21mmol /L（200239mg/dL）或（和）LDLC为3.44.1mmol /L（130159mg/dL）时，可采取非药物的干预，总胆固醇6.24mmol /L（240mg/dL）的高胆固醇血症者，应在医生指导下采取药物和非药物两种降脂措施。,3.宣传戒烟和劝阻不吸烟 应采取各种措施向无烟社会迈进，例如，禁止青少年吸烟，提倡中年人戒烟，劝告老年人少吸或吸低毒烟等。,4.减肥 主要是减少热量的摄入和增加运动量，超重和肥胖者应
6、减少热量。但通过极低的热量摄入或完全饥饿以达到迅速减重的方法，是不可取的。 此外，因为冠状动脉粥样硬化始于儿童及青少年时期，故冠心病的预防应从儿童开始。重点应注意不使儿童过胖，预防血压升高及阻止儿童成为烟民。,冠心病二级预防,指对已经发生了冠心病的患者早发现、早诊断、早治疗，目的是改善症状、防止病情进展、改善预后，防止冠心病复发。冠心病二级预防的主要措施有两个，一个是寻找和控制危险因素；另一个是可靠持续的药物治疗。,冠心病的预防应该是从饮食，锻炼，用药，危险因素控制等综合性的进行防治，尤其对已发生的冠心病患者而言，预防的目的就是改善症状，防止进展及复发。冠心病的防治应该包括两个ABCDE，贯穿
7、在冠心病发病的各个阶段，只有坚持二级预防才能够有效针对病因进行治疗，有效降低复发,二级预防提倡“双有效”，即有效药物、有效剂量。吃吃停停，停停吃吃，是冠心病二级预防的禁忌，不但效果不好，而且更危险。冠心病二级预防一般指的是A B C D E,一般指长期服用阿司匹林和血管紧张素转换酶抑制剂 前者具有抗血小板凝集作用，可减少冠脉内血栓形成；后者可改善心脏功能，减少心脏重塑、变形，对合并有高血压、心功能不全者更有帮助。,应用肾上腺素能受体阻滞剂和控制血压 目前已证实，若无禁忌症的心梗后患者使用阻滞剂，可明显降低心梗复发率、改善心功能和减少猝死的发生 。控制高血压，对防治冠心病的重要性是众所周知的，一
8、般来讲，血压控制在13085mmHg以下，可减少冠心病的急性事件，且可减少高血压的并发症，如中风、肾功能损害和眼底病变等。,降低胆固醇和戒烟 众所周知，胆固醇增高是引起冠心病的罪魁祸首，血清胆固醇增高应通过饮食控制和适当服用降脂药如他汀类药(如舒降之、来适可、普拉固等)，把胆固醇降到4.6mmol /L(180mg/dL)以下，这样可大大降低心梗的再发率。最近通过循证医学研究证实，心梗后患者即使血清胆固醇正常也要服降脂药，尤其是他汀类药，这样就能大大降低急性冠脉事件的发生率。因此，凡是心梗患者无论血清胆固醇增高还是正常，都要长期服用降脂药 。,控制饮食和治疗糖尿病 冠心病从某种意义上来说是没有
9、管好嘴，吃出来的。每天进食过多富含胆固醇的食物如肥肉、动物内脏、蛋黄等，是促发冠心病的最大危险因素。因此，心梗后的患者应当远离这些高胆固醇食物，提倡饮食清淡，多吃鱼和蔬菜，少吃肉和蛋。 糖尿病不仅可以引起血糖增高，也是引起脂代谢紊乱的重要原因。在同等条件下，糖尿病患者的冠心病患病率比血糖正常者要高出25倍。由此可见，控制糖尿病对冠心病患者是何等重要。,教育和体育锻炼 冠心病患者应学会一些有关心绞痛、心肌梗死等急性冠脉事件的急救知识，如发生心绞痛或出现心梗症状时可含服硝酸甘油和口服阿司匹林等，别小看这些简单方法，这可大大减轻病情和降低病死率。心梗后随着身体逐渐康复，可根据各自条件在医生指导下，适
10、当参加体育锻炼及减肥。这样不仅可增强体质，也是减少冠心病再发心梗的重要举措。,冠心病三级预防的措施,1、针对患者与心肌梗死有关的疼痛问题： （1）连续监测生命体征心电图变化，注意观察心律，血压，尿量变化等。 （2）控制输液速度，限制钠盐及水的摄入，以免增加心脏负担。 （3）严格纪律患者出入量，保持出入平衡。 （4）遵医嘱及时给予硝酸酯类药物，注意有无心动过速，头疼，呕吐恶心，血压下降等不良症状。,2、因患者心脏功能减退，氧的供养失调，所以： （1）24小时内绝对卧床休息，满足生活需要，减轻心脏负担。病情稳定后逐渐增加活动量，提高活动耐力，防止静脉血栓形成。 （2）为患者提供安静舒适的环境，严格
11、限制探视，保证充足的睡眠和休息。 （3）持续吸氧2-4L/min，增加心肌供氧。,3、对病人讲解冠心病相关知识 （1）讲解冠心病的易患因素及控制方法，讲解低盐低脂饮食会预防冠心病的意义，说明吸烟的危害，鼓励患者长期戒烟，预防便秘。 （2）将强预防保健意识，遵医嘱坚持服药，适当的体育锻炼，勿过度耗氧。提供良好的身心修养环境。 （3）调高患者配合治疗的意识，定期复查。 （4）告知患者注意观察眼睛，皮肤等黏膜出血及有无呕血，便血，血尿等症状的出现，出现时及时通知医生。,冠心病的危险因素,可以改变/控制的因素,高血压,饮食 口味重,缺乏运动,冠心病的危险因素,不能改变的因素,遗传,改变生活方式,健康饮
12、食,定期运动,减轻生活压力,注意体重,戒烟限酒,健康饮食,低胆固醇、低脂 减少食物中的盐分 减少糖分 增加食物中的淀粉和纤维,粗面粉,健康饮食,多吃 谷物 水果、蔬菜 家禽、鱼,健康饮食,少吃 猪肉、牛肉 油炸食物 蛋黄(一周三个),健康饮食,膳食中的“一、二、三、四、五” 一杯牛奶 二两主食 三份高蛋白 四句话：有粗有细，不咸不甜， 三四五顿，七八分饱 五百克蔬菜,健康饮食,餐桌上的“红、黄、绿、白、黑” 红：红酒、西红杮、红辣椒 黄：胡萝卜、红薯、玉米、南瓜、西瓜 绿：绿茶、深绿色蔬菜 白：燕麦片 黑：黑木耳,注意体重,理想体重（公斤）=身高（厘米）-105 体重指数=体重(公斤)/身高(
13、米)的平方 BMI=Kg/m2 （正常值为25） 减肥应逐步进行，每周不要超过1公斤 健康饮食 适当运动,定期运动,减少疲乏、减轻体重、降低血压 选择合适的运动类型，注意运动量 至少每周三次运动 散步、跳舞、家务劳动 全身有氧运动：游泳、骑自行车 如果有头晕或胸痛等不适感觉，立即停止运动,控制生活压力,精神过度紧张可使机体处于一种应激状态，导致心跳加速，血压增高，对机体造成不良影响。 缓解压力的办法： 合理安排一天的时间 适应环境、保持乐观豁达的心态 每天坚持适量运动、休息和娱乐,戒烟限酒,每天少于5支烟,每天少于15克酒精,发病后防止发生并发症,冠心病的并发症分别有： 1、乳头肌功能失调或断
14、裂 二尖瓣乳头肌因缺血、坏死等使收缩功能发生障碍，造成不同程度的二尖瓣脱垂并关闭不全。 2、心脏破裂 常在心肌梗死1周内出现，多为心室游离壁破裂，造成心包积血引起急性心脏压塞而猝死。 3、栓塞 左心室附壁血栓脱落所致，引起脑、肾、脾、或四肢等动脉栓塞。 4、心室壁瘤 主要见于左心室，体格检查可见左侧心界扩大，心脏搏动范围较广。 5、心肌梗死后综合征 心肌梗死后数周至数月内出现，可反复发生，表现为心包炎、胸膜炎或肺炎，有发热、胸痛等症状，可能为机体对坏死物质的过敏反应。,冠心病的三级预防,重点预防心肌梗塞的并发症及预防再梗塞。冠心病患者实行有计划合理治疗和积极的自我保健相结合的对策，做好饮食调养、体育运动及药物预防，是防止冠心病病情复发和恶化的关键，也是三级预防的关键。,
