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1、表表 1-81-8 应急医疗处置知情同意书应急医疗处置知情同意书 接受应急医疗处置人员姓名： 性别： 年龄： 现住址： 省(自治区、直辖市) 市(地、州、盟) 县(市、区) 街道 (乡、镇) 社区(村) 号 应急医疗处置单位（全称）： 根据目前所掌握的资料，现对患者提出如下医学意见（在相应处填写或划根据目前所掌握的资料，现对患者提出如下医学意见（在相应处填写或划“”“” ）：）： 该人员为（疾病名称）（疾病名称） 疾病 的（ 患者患者 疑似患者疑似患者 ） ，由于（ 已经已经 可能可能 ）出现（ 危险行为危险行为 自伤自杀行为自伤自杀行为 严重或严重或 急性药物不良反应急性药物不良反应 药物过
2、量药物过量 ） ， （ 已经已经 将给将给 ）本人或他人的身体、财物造成损失，需 要通过医疗措施予以制止或避免。 根据现场情况判断，必需立即对该人员采取（ 现场临时性应急医疗处置现场临时性应急医疗处置 精神精神 科门诊留观科门诊留观 精神科紧急住院治疗精神科紧急住院治疗 ）措施。一旦病情得到控制，对本人或他人的危险基本 消除，这种措施将予以解除。 以上医学意见已送达该人员的（ 监护人监护人 家属家属 ） ；因客观原因（注明原因：注明原因： ） ，本医学意见不能立即送达该人员监护人（家属） ，则由公安机关现场执行公务的人员签 字证实。 精神科执业医师（1）： 时间： 年 月 日 时 精神科执业医
3、师（2）： 时间： 年 月 日 时 监护人（家属）意见：监护人（家属）意见： 监护人（家属）签名： 时间： 年 月 日 时联系电话： 参与现场处理的公安机关名称（全称）：参与现场处理的公安机关名称（全称）： 公安机关公务人员签字： 警号： 联系电话： 时间： 年 月 日 时 表表 1-91-9 重性精神疾病应急医疗处置记录单重性精神疾病应急医疗处置记录单 应急医疗处置单位：应急医疗处置单位： 患者姓名患者姓名性别性别年龄年龄患者编号（非本地患者填身份证号）患者编号（非本地患者填身份证号） 第一处置地点 报告人报告时间 报告途径 报告人身份 （划） 监护人 亲属 目击者 警察 社区管理者 其他
4、处置开始时间处置结束时间 现场情况简要描述 （包括患者当时的 表现、人员财产损 失、大致处置过程 等情况） 执行人员 精神科医师 1： 精神科护士 1： 精神科医师 2： 精神科护士 2： 公安机关名称： 签字人： 处置缘由 （划“” ） 轻度滋事 肇事肇祸 其他危险行为 自伤自杀行为 急性或严重药物不良反应 其他情况： 主要处置措施 （划“” ） 现场临时性处置 精神科门诊/急诊留观 精神科紧急住院 会诊 其他： 诊断 确定诊断： 疑似诊断： 处置性质自愿治疗 保护性治疗 强制性治疗 资料移交精神科门诊 精神科住院部 基层医疗卫生机构 处置效果有效 部分有效 无效 当地居住，已经纳入重性精神
5、疾病管理治疗 当地居住，没有纳入重性精神疾病管理治疗处置对象来源 非本地常住居民 费用支付方式自费 免费 填报人：填报人： 填报时间：填报时间： 年年 月月 日日 表表 1-101-10 重性精神疾病应急医疗处置季度报表重性精神疾病应急医疗处置季度报表 报告期间：自报告期间：自 年年 月月 日日 至至 年年 月月 日日 单位 人数人次数 轻度滋事人人次 肇事肇祸人人次 其他危险行为 人人次 自伤自杀行为人人次 急性或严重药物不良反应人人次 处置缘由 其他： 人人次 现场临时性处置 人人次 精神科门诊/急诊留观人人次 精神科紧急住院人人次 会诊人人次 处置措施 其他人人次 精神分裂症人人次 偏执
6、性精神病人人次 分裂情感性精神病人人次 双相障碍人人次 确定诊断 其他精神疾病诊断人人次 疑似诊断人人次 自愿治疗人人次 保护性治疗人人次处置性质 强制性治疗人人次 当地居住，已经纳入重性精神疾病管理治 疗 人人次 当地居住，没有纳入重性精神疾病管理治 疗 人人次 处置对象来源 非本地常住居民人人次 自费人人次 费用 支付方式 免费人人次 期间应急医疗处置总人数、总人次数 人人次 注：1.本报表由精神卫生医疗机构按季度填写，于每年 4 月、7 月、10 月和次年 1 月的 15 日以前报当地县级精防机构。 2.有重大人身伤害、财物损失的个案，另附文字报告 填报单位：填报单位： 报告人：报告人： 填报时间：填报时间： 年年 月月 日日
