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1、,初级 推 拿 学,第一节体格检查 一、脊柱部,第一章 临床诊疗常用检查,脊柱检查可采用立位、坐位或卧位，一般取站位和坐位检查。检查时应肌肉放松，上肢自然下垂，若俯卧检查则头部不放枕头，注意防止因姿势不当造成的误差。,（一）、望诊,1、完全暴露检查部位 注意脊柱的生理曲线是否改变； 脊柱有无畸形； 皮肤颜色； 汗毛； 局部软组织肿胀情况。,2、脊柱正常外观及异常表现 正常脊柱脊柱自上而下应成一条直线，有四个生理弯曲即颈椎前凸、胸推后凸、腰推前凸和骶尾椎后凸，无侧弯，两侧对称，无畸形、窦道、色素沉着、肿胀。从后背正面观，,常见异常表现,若： 脊柱前凸畸形多由于姿势不良或小儿麻痹症。 脊柱后凸畸形
2、，表现为成角如驼峰状，多见于佝偻病和脊柱结核；后凸畸形为圆弧状、姿势强直，多见于类风湿性脊柱炎；老年人后凸畸形多在胸椎段。 脊柱侧突畸形大多由于姿势不良、下肢不等长、肩部畸形、腰椎间盘纤维环破裂症，麻痹症及慢性胸腔或胸廓病变；姿势不良引起的侧突畸形，可在平卧及弯腰时消失。,头部固定向一侧偏斜称为斜颈，常见于先天性颈肌挛缩、颈肌外伤、疤痕挛缩； 如头部不能抬起，见于严重衰竭的病人、重症肌无力、脊髓前角细胞炎、进行性肌萎缩； 颈部活动受限伴有疼痛，常见于软组织炎症、颈肌扭伤、颈椎骨质增生、颈椎结核和肿瘤； 颈部强直是脑膜刺激征的表现之一，见于各种脑膜炎、蛛网膜下腔出血等。,背腰部不同形状的咖啡色斑
3、点，反映了神经纤维瘤或纤维异样增殖综合征的存在； 腰骶部汗毛过长、皮肤色浓，多有先天性骶椎裂； 腰部中线软组织肿胀，多为硬脊膜膨出；,（二）、触诊,取站位或卧位。主要检查脊柱的形状、位置和脊柱周围软组织的性状。 棘突有无偏歪 有无脊柱侧弯、凹陷、后凸畸形； 脊柱周围软组织有无隆起、紧张、松弛、肿块， 局部皮肤的温度、湿度、硬度、弹性有无改变； 有无垂直于脊柱的条索状反应物和平行于脊柱的条索状反应物等,最重要的是沿棘突、棘间、椎旁寻找压痛点。检查脊柱部压痛点，要分别浅、深压痛和间接压痛。 浅压痛表示浅部病变，如棘上、棘间韧带等浅层组织。深压痛和间接压痛表示深部病变，如椎体、关节和椎间盘等组织。,
4、触诊,（三）、叩诊,1、局部叩诊 局部叩击能引起疼痛者，常提示病变所在部位。如棘突出现叩击痛时，则相应部位有骨折或炎症。叩击痛也可判断病变的深浅，浅层软组织损伤压痛明显，而叩击痛不一定明显；反之深部骨关节病变压痛不明显而叩击痛较明显。 2、纵向叩击痛 远端伤处沿纵向叩击能诱发出伤处疼痛者，表示该处有病变。叩击患者头顶部，颈部出现疼痛或上肢放射痛，见于颈椎病或颈椎损伤；,颈椎活动度,腰椎活动度,常用特殊检查,压顶试验（椎间孔挤压试验） 患者正位，医者用双手重叠按压患者头顶，并控制颈椎在不同角度下进行按压，如引起项痛和放射痛者为阳性，说明颈神经根受压。,叩顶试验,正坐时，用拳隔手掌叩击患者头部，如
5、引起颈痛并有上肢串痛和麻木感；或引起患侧腰腿痛，均属阳性，提示颈或腰神经根受压。,颈引伸试验（颈椎间孔分离试验） 患者正坐位，医者双手分别托住患者下颌和枕部，逐步向上牵拉，如患者能感到颈部和上肢麻木疼痛减轻或消失即为阳性，提示颈神经根受压。,臂 丛 神 经 牵 拉 试 验,患者颈部前屈，医者以一手抵住患侧头部，一手握患肢腕部，反方向牵拉，患肢有疼痛或麻木感为阳性，提示臂丛神经受压。,屈颈试验 患者仰卧，主动或被动屈颈12分钟，引起腰腿痛为阳性，提示腰部神经根受压。该试验阳性也可见于椎管内肿瘤,挺腹试验 患者仰卧，将腹部挺起，腰部及骨盆离开床面，同时咳嗽一声，如引起腰腿痛为阳性，提示腰部神经根受
6、压。（该试验也可站立进行，即患者直立于地上，两手卡腰，躯干前弓挺腹，作咳嗽或憋气鼓腹动作，出现放射痛者为阳性 ）,双膝双髋屈曲试验 患者仰卧，医者将患者屈曲的两下肢同时压向腹部，如活动受限、疼痛，提示腰骶或髋关节病变。将一侧屈曲的下肢压向对侧腹部弓；起骶髂关节疼痛，说明有骶髂韧带损伤或关节病变。,骨盆分离或挤压试验 患者仰卧，医者用两手分别压在两侧骼骨翼上，并用力向外按（分离）或向内挤压。有疼痛者为阳性。提示骶髂关节病变，或骨盆骨折等。,“4”字试验 患者仰卧，健侧下肢伸直，患肢屈曲外旋，使足置于健侧膝上方，医者一手压住患侧的膝上方，另一手压住健侧骼前上棘，使患侧骶髂关节扭转，产生疼痛为阳性。
7、如无髋关节病变即为骶髂关节有病变。,直腿抬高试验和足背屈（直腿抬高加强）试验 患者仰卧，两腿伸直，在保持膝关节伸直的情况下，分别做直腿抬高动作。测量抬高时无痛的范围（抬高肢体与床面的夹角）。有神经根受压时，可出现直腿抬高明显受限，一般多在60度以下，即出现受压神经根分布区的疼痛，为直腿抬高试验阳性。然后将下肢降低510度至疼痛消失，并突然将足背屈，坐骨神经痛再现为阳性。后者较前者对腰椎间盘纤维环破裂症的诊断更有临床价值。因为髂胫束及腘绳肌紧张时直腿抬高试验亦可出现阳性。而足背屈试验阳性是单纯坐骨神经受牵拉紧张的表现。,疼痛向小腿外侧、踝部、足背、足跟直至足趾部位的放射性疼痛或麻木，才是比较典型
8、的阳性。仅出现大腿后外侧的放射痛则视为可疑。自腿抬高试验虽有重要的诊断价值，但不是绝对的，阴性结果不能排除椎间盘突出的存在，阳性结果也不全是椎间盘突出所引起， 骶髂关节炎、腰部及臀部肌肉劳损、炎症等都可以引出假阳性结果，应注意结合其他检查结果加以鉴别,特殊情况,由于神经根穿出椎间孔的走行角度和突出椎间盘压迫神经根的节段和方向不同，直腿抬高试验阳性仅能反应腰4骶3神经根受到挤压，腰3以上神经根受压者，直腿抬高试验常为阴性。 肩上型椎间盘突出者，直腿抬高可使马尾神经下降，减轻神经根受压程度，出现阴性结果。 抬高健腿有时可引起患侧小腿放射痛，常见于腋下型腰椎间盘突出。其机制是抬高健腿时常牵拉坐骨神经
9、，牵拉引起马尾神经下降，硬膜囊移向健侧，突出的椎间盘对神经根的压力增加，使其张力增高所致,股神经牵拉试验,患者取俯卧位，双腿伸直。检查者将患侧小腿上抬，使髋关节处于过伸位时，股神经某节段神经根即被突出的椎间盘压迫而张力增高，出现大腿前方疼痛。该试验阳性，反映腰2-3和腰3-4椎间盘突出时，腰3、4神经根受压。而腰4-5和腰5一骶1椎间盘突出压迫腰5和骶1神经根时，该试验则为阴性。,床边试验 患者仰卧，患侧臀部靠床边，健侧下肢屈膝屈髋，以固定骨盆。医者将其患肢移至床外，并使之尽量后伸，使骶髂关节牵张和移动。若骶髂关节疼痛，则提示有病变。,跟臀试验 患者俯卧，两下肢伸直，肌肉放松。医者握其足部，使
10、足跟触到臀部。如腰骶关节有病变，则引起腰骶部疼痛，骨盆甚至腰部也随着抬起。,鞠躬试验（Neri） 让患者站立做鞠躬动作，如患肢立刻又放射性疼痛并屈曲，此试验为阳性。可见于坐骨神经痛、腰椎间盘突出症和腰椎滑脱等。,肩 部,首先要排除因内脏疾病而引起的疼痛，如左肩疼痛要排除心脏疾病；右肩疼痛要排除肝胆疾病。另外有些肩痛是由于颈椎病而引起的，称之为“颈肩综合征”。,一、望诊,肩部的望诊必须两侧对比检查，检查时，患者正坐位，两肩都要裸出。 （一）、肩关节正面 （1）对比两肩是否等高（2）外观其皮肤颜色情况 （3）肩部有无畸形肿胀（4）窦道、肿块及静脉怒张 （5）对比两侧三角肌的发育（6）锁骨上、下窝的
11、深浅是否对称 （7）肌肉有否萎缩； （二）、肩关节背面（1）对比两肩胛骨高低是否一致（2）肩胛骨内缘与脊椎距离是否相等（3）肩胛冈的上下肌肉有无萎缩,（三）、肩部正常外观及异常表现,正常的肩峰部呈半圆形而外观丰满，两侧对称。肩部前面最突出的是锁骨，其内侧端在胸骨柄处向前隆起，向外侧延伸到肩峰，锁骨就在皮下，容易看到其隆起的轮廓呈“一”型。肩部后面突出的骨性标志是肩胛骨，它是一块三角形骨板，紧靠在胸壁上，双对称，表面平整。,异常情况示例,若（1）肩胛骨高耸，多为先天性肩胛骨高耸症； （2）肩胛骨内缘向后突起，尤在用手抵墙时更为明显，则为前锯肌瘫痪，又称翼状肩； （3）对于急性损伤患者，如果在肩后
12、部有明显肿胀，则提示可能有肩关节脱位或肩胛骨骨折 （4）三角肌膨隆消失成“方肩”，多提示肩关节脱位 （5）对比两肩，看锁骨外端是否高突，患肩是否向下、前、内移位，前者说明肩锁关节脱位或锁骨外端骨折，后者则为胸锁关节脱位或锁骨骨折。,触诊,肩部触诊，首先要了解肩部的正常解剖结构、活动幅度及其骨性标志。肩峰在肩外侧最高点骨性突出处；其下方的骨性高突处为肱骨大结节；肩峰前方为锁骨外端；锁骨外、中交界处的下方一横指、肱骨头内上方为喙突。,触诊,（1）拇指详细地按压检查，寻找压痛点 （2）关节结构是否正常 （3）活动时有无异常状态及摩擦音等，并应注意排除骨折 （4）对肩部压痛点，须和肩关节功能检查结合，
13、来判断病变的部位。,常见压痛点临床意义,肱二头肌长头腱鞘炎，压痛点在结节间沟； 冈上肌腱损伤，压痛点局限于大结节的尖顶部； 肩峰下滑囊炎，压痛点局限在肩峰部。 除压痛外应检查肩关节有无异常活动，如肩锁关节脱位时，当按压锁骨外端，可有弹性活动。肱二头肌长头腱滑脱，可在结节间沟触及肌腱的弹跳。,肩部活动度检查,前屈：7090 后伸：40 外展：8090 内收：2040 内旋：7090 外旋：4050 上举：160180 （是前屈、外展和肩胛 骨旋转的复合动作）,肩部特殊检查,搭肩试验（杜加试验） 正常人手搭于对侧肩部时，肘关节可以紧靠胸壁，而杜加试验阳性时，可见到当手搭于对侧肩部时，肘关节不能靠紧
14、胸壁，提示有肩关节脱位的可能。 骨性三角检查 肩峰、喙突和大结节三点组成三角形。脱位时，因大结节位置变动，故所成三角形与对侧不同。 肱二头肌长头腱试验 肩关节内旋试验：让患者主动作肩极度内旋活动，即在屈肘位，前臂置于背后，引起肩痛者为阳性，说明肱二头肌长头腱鞘炎。 抗阻力试验：患者肘关节用力屈曲；医生手握患者腕部，对抗用力，使患者肘关节伸直，若患者疼痛加剧，为抗阻力试验阳性、说明肱二头肌长头腱鞘炎。,肩关节外展试验此试验对于肩部疾病能作大致的鉴别。 肩关节功能丧失，并伴有剧痛时，可能为肩关节脱位或骨折。 肩关节炎时从外展到上举过程皆有疼痛。 外展开始时不痛，越近水平位时肩越痛，可能为肩关节粘连
15、。 外展过程中疼痛，上举时反而不痛，可能为三角肌下滑囊炎。 从外展至上举60120范围内有疼痛，超越此范围时反而不痛，可能为冈上肌肌腱炎。 外展动作小心翼翼，并有突然疼痛者，可能为锁骨骨折。,肘部,一、望诊,肘部望诊需两肘裸出、两侧对比。正常肘关节伸直位时，有57的携带角。 检查观察肘关节的轮廓有无肿胀和变形。 观察提携角 肘关节的形态如有改变，应注意有否骨折和脱位。 提携角一般女性比男性要稍大。若大于此角度称之为肘外翻；若小于此角度称之为肘内翻。肽骨髁间骨折、肘关节脱位、桡骨小头脱位等未经整复时，均可见到肘部轮廓的改变。,异常体征,轻度肿胀时，仅见鹰嘴侧窝鼓起，严重肿胀时，整个肘部粗大，甚至
16、肘横纹消失；棱形肿胀，多属慢性关节炎症；一侧肿胀常因肢骨内上髁或外上髁骨折所致。神经麻痹时，可引起广泛的肌萎缩； 正常肘关节伸直位时，有57的携带角。携带角增大为肘外翻，减小或前臂尺偏则为肘内翻； 肘关节脱位或踝上骨折时，患肢常处半屈时位； 肱骨踝上伸直型骨折或肘关节后方脱位时，鹰嘴后突明显； 小儿桡骨小头半脱位者，以前臂旋前畸形多见。,二、触诊,肱骨外上髁有前臂伸肌群附着，外上髁炎肘（网球肘），该处压痛明显； 肱骨内上髁有前臂屈肌群附着，也可因炎症而有明显压痛； 鹰嘴部可因骨折或滑囊炎等而有压痛或肥厚感； 桡骨头可于时后桡侧窝处触及，同时旋转前臂，可触到桡骨头转动的感觉，骨折时此窝鼓起并有压痛；,二、触诊,尺骨喙突在时前不易摸到，需要以拇指在时前深压，骨折时该处可有压痛； 尺神经位于肘后尺侧，如尺神经有病变，局部可有肥厚感，并有压痛和串麻等现象。 肱骨外上髁。内上髁、桡骨小头和鹰嘴骨折时，除局部肿胀和压痛外，可触到骨擦感和异常活动。,（三）活动度检查,屈曲：135
