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1、护 理 学 院 毕 业 设 计 题 目： 急性胰腺炎患者的护理计划 姓 名： 专 业： 护理 学 号： 201308010620 指导老师： 陈青青 日 期： 2015年10月 二零一五年三月制学生姓名专 业护理学 号201308010620性 别女班 级GH13306毕业设计时间2015.9-11月电 话QQ号指导老师陈青青 邓艾莲毕业设计题目急性胰腺炎患者的护理计划患者基本情况姓名性别年龄职业民族婚姻文化程度周女55岁农民汉族已婚小学家庭住址湖南省湘潭县案例陈述主诉：腹痛腹胀1天余。现病史：患者于昨日下午2点起无明显诱因出现剑突下疼痛，为阵发性绞痛，随即出现脐周胀痛，有恶心，未呕吐，无背部
2、放射痛，无畏寒、发热，无眼黄、尿黄，无呕血、黑便，在湘乡市人民医院行CT表示“胆囊结石并慢性胆囊炎，胰周脂肪间隙改变及腹盆腔见少量积液，胰腺炎不排除，下肺部感染，左侧胸腔少量积液”，腰部平片“未见明显急腹症征象”。为求进一步诊治，家属要求转入我院，急诊考虑“急性重症胰腺炎？”收入我科，起病以来，患者神志清楚，睡眠、精神差，未进食，小便可，未解大便，有排气。近期体重无明显改变。既往史：既往有多年“颈椎病”，未做特殊处理。否认高血压，否认糖尿病，否认冠心病，否认肝炎、结核、菌痢、伤寒等传染病史，否认手术、输血、外伤史，否认食物、药物过敏史，未进行预防接种。个人史：生于本地，否认长期外地居住史，否认
3、疫病居留史，否认特殊化学品及放射线接触史。否认吸烟。家族史：无特殊家族史可询。 身体评估 T：37.5 P：124次/分 R：24次/分 BP：106/61mmHg 发育正常，营养中等，神清合作，精神欠佳，自动体位。全身皮肤巩膜无明显黄染，浅表淋巴结未扪及，头颅五官无畸形，双瞳孔等大等圆，直径约3mm。对光反射灵敏，鼻翼无扇动，外耳道无流脓，唇不发绀，咽不红，双侧扁桃体不肿大。颈软，静脉无充盈，气管居中，双侧甲状腺不大，无血管杂音。双侧胸廓形态正常，呼吸运动自如，双肺语颤正常，叩呈清音，双肺呼吸音清，左下肺呼吸音稍低，未及明显干湿罗音。心前区无异常隆起及凹陷，心尖搏动位于左第五肋侧锁骨中线外0
4、.5cm处，无震颤，心界左下，心率80次/分，律齐，心音稍钝，无明显杂音。腹稍隆，未见腹壁静脉曲张，腹肌尚软，剑突下压痛，下腹部压痛，反跳痛可疑，Murphys征（+），肝脾未扪及，未扪及包块，腹水征（-），肝区、双肾区无叩痛，肠鸣音1-2次/分，音弱。肛门、外生殖器未查，脊柱四肢无畸形，活动自如，四肢肌力、肌张力正常，双下肢无明显水肿。双膝反射灵敏，克氏症、布氏征（-），巴氏征（-）。心理社会评估：情绪状态：正常 职业状态：无业 医疗费用来源：农合医疗 家属状态：关心辅助检查：湘乡市人民医院腹部CT：胆囊结石并慢性胆囊炎，胰周脂肪间隙改变及腹盆腔见少量积液，胰腺炎不排除，下肺部感染，左侧胸胸
5、腔少量积液。腹部平片：未见明显急腹症征象。我院经肺部、腹部CT示：肺部感染双侧胸膜病变（进展）。急性胰腺炎并腹膜炎（较前进展），腹腔及盆腔积液，胆囊结石并胆囊炎。经胸腔穿刺引流术查胸水常规：颜色，橙红色，透明度，浑浊，蛋白定性，阳性+，细胞总数，15600*10E6/L，白细胞数，3970*10E6/L；胸水生化：球蛋白GLB ，12.5g/ L，腺苷酸脱胺酶LDH ，1071.0IU/ L，白蛋白ALB ，21.8gL，葡萄糖GLU ，6.78mmol/ L；考虑肺部感染所致的渗出液。患者因腹痛配合差，间断躁动，予以适量镇痛、镇静治疗。入院诊断：1.重症急性胰腺炎 弥漫性腹膜炎 腹盆腔积液
6、2.胰性脑病 3.肺部感染 肺不张 双侧胸腔积液 4.胆囊结石并胆囊炎 5.颈椎病 椎间盘突出 6.电解质紊乱 7.低蛋白血症 8.中度平血目前主要治疗措施:1. 告病危，予重症监护，向家属交代病情；2. 完善三大常规、血气电解质、凝血常规、生化，心衰标志物，淀粉酶、脂肪酶、血酮、合血，术前四项，心电图等检查，必要时复查胸部CT，完善MRCP；3. 给予抗感染、抑酶、制酸护胃、胃肠减压、通便导泄，维持内环境稳定、营养支持等对症支持治疗；4. 请普外三科会诊协助治疗主要健康问题1. 疼痛：腹痛 与胰腺及其周围组织炎症、水肿或出血坏死有关。2. 有体液不足的危险 与呕吐、禁食、胃肠减压、出血有关。
7、3. 体温过高 与胰腺炎症、坏死和继发感染有关。4. 恐惧 与腹痛剧烈及病情进展急骤有关。5. 潜在并发症：急性肾衰竭、心力衰竭、DIC、败血症、急性呼吸窘迫综合症。护理计划健 康 问 题护 理 目 标护 理 措 施疼痛评估患者疼痛程度并对疼痛治疗和护理的效果进行评价，采取相应的控制、诊疗和护理措施，快速缓解患者疼痛1. 解除疼痛刺激源，如外伤引起的疼痛；避免刺激因素，保持环境安静舒适2. 药物止痛，遵医嘱使用镇痛药3. 心理护理，安抚病人焦虑、恐惧等负性情绪，从而缓解疼痛压力4. 协助病人摆舒适体位，减少压迫疼痛有体液不足的危险保证患者体液摄入充足，病人表现为体液平衡，无脱水征1. 迅速建立
8、静脉通路，必要时静脉切开，遵医嘱输注液体、血浆或全血，补充血容量；2. 根据年龄、脱水程度及心肺功能情况，调节输液速度，开始扩容阶段应稍快，以恢复有效循环血 量；3. 遵医嘱补充电解质禁食患者每天的液体入量常需达3000ml以上，并监测血清钾、钠、氯等指标及生命体征的变化；4. 准确记录24h出入液量；5. 观察皮肤的弹性、粘膜的湿度及末梢循环。体温过高了解患者发热病因、发热类型，采取相应措施从而达到患者体温下降至正常1. 降温方法：物理降温，局部冷疗例 头部冰敷，全身冷疗例 温水、酒精擦浴，观察降温效果；药物降温，遵医嘱使用抗生素如氧氟沙星、头孢菌素，严格执行无菌操作2. 加强病情观察：观察
9、生命体征，定时测体温，注意发热类型、程度及经过，注意呼吸、脉搏和血压的变化；观察是否出现寒战、出血、意识障碍等伴随症状；观察发热的原因及诱因有无解除，治疗效果；观察饮水量、尿量及体重变化3. 补充营养和水分4. 促进患者舒适：告知患者卧床休息；协助患者做好皮肤、口腔护理恐惧加强患者心理护理，减少患者的焦虑、恐惧1. 建立良好的护理关系，耐心倾听患者主诉，鼓励患者表达其感受，不限制患者发泄焦虑的合理行为，如散步、唠叨、哭泣等。2. 提供患者安静舒适的环境，减少与有焦虑情绪的其他患者接触，避免焦虑情绪的传播。3. 惊恐发作时，陪伴在患者身边，表示理解和同情，对患者说话时态度和蔼、简短明了，同时遵医
10、嘱予相应处理。4. 指导患者学习放松疗法，如肌肉放松技巧、深呼吸运动、静坐、听音乐等，配合医生做好心理、行为治疗。5. 做好健康教育，帮助患者及家属了解相关疾病知识。潜在并发症加强预防并发症的发生，将潜在因素降至最低1. 急性呼吸窘迫综合症（ARDS）：随时对患者的呼吸形态进行观察，是否出现呼吸频率加快、胸闷、气促、鼻翼煽动、三凹征等症状，必要时血气分析2. 急性肾功能衰竭（ARF）:留置导尿管，随时对患者的尿量以及血肌酐进行监测，如发现尿量显著减少，并且血肌酐显著升高时，应及时告知医生，及时采取有效措施，避免发生该并发症。3. 休克与心力衰竭：为预防休克与心衰，必须加强对SPA患者的心电监护，监测T P R Bp 的变化，关注患者是否出现心率加快、血压降低、脉搏细弱、冷汗淋漓、尿量减少等情况，一旦发现，查找原因并进行处理4. 胰性脑病：对其血糖、电解质、血尿淀粉酶、血气分析进行严密监测，加强对患者的基础护理，进行全面的营养支持，抑制胃酸分泌，进行胃肠减压，降低胃内物质进入肠道，减少胰腺分泌胰液量，避免患者发生呕吐与误吸，合理饮食。 7
