糖尿病 百康公共营养师培训课件

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1、百康公共营养师,http:/,百康学员QQ交流群: 50194079,第八章 糖 尿 病,尹立新,糖尿病 世界范围的流行病， 致死、致残率最高 的疾病之一。,糖尿病现状不容忽视-全球糖尿病人数,亿,糖尿病现状不容忽视-中国发病率,%,糖尿病现状不容忽视,糖尿病患者血糖控制水平差，总体达标率10%；,糖尿病相关死亡率增加； 心脑血管病变占糖尿病死因第一位，,糖尿病现状不容忽视,%,冠心病患病率,糖尿病,胰岛素绝对或相对不足而引起的，糖、脂肪、蛋白质等物质代谢紊乱。 以高血糖为共同特征的内分泌代谢疾病, 临床症状为:多尿、多饮、多食、消瘦(三多一少).,遗传 、免疫 环境,糖、蛋白质、脂肪、 水、

2、电解质代谢紊乱,胰岛素分泌缺陷 生物作用障碍,临床综合征,临床特点,持续血糖升高,急性代谢紊乱,慢性并发症,定 义,糖尿病,尿多,口渴,消瘦,搔痒,疲乏,糖尿病的症状,典型的症状为三多一少：多尿，多饮，多食；消瘦；,胰岛素的调节机制,Convenience. Confidence. Control,食物在胃肠道中被消化后,葡萄糖进入血液,没有胰岛素的协助下, 葡萄糖也能进入大脑,眼睛,肾脏等,在胰岛素的作用下转变为糖原，储存在肝脏、,增加的血糖水平能够刺激胰脏的细胞产生胰岛素并释放进入血液,在胰岛素的协助下,葡萄糖进入脂肪细胞和肌肉细胞;并以能量的形式参与代谢活动,糖的代谢,病 理生理,胰岛素

3、、胰岛素抵抗,葡萄糖利用 糖异生 蛋白质合成 脂肪合成,分解,能量生成 组织处于葡萄 血糖,糖饥饿状态,血浆渗透压,渗透性利尿,尿量增多,疲乏无力,分解,甘油三酯,游离脂肪酸,酮体生成,酮症,多食,体重减轻,口渴、多饮,糖尿病（DM）的特征 糖尿病的特征：高血糖、尿糖、葡萄糖耐量减低及胰岛素释放异常。临床上早期无症状。 胰岛素的缺乏，细胞得不到葡萄糖，使血液中糖浓度过高，造成高血糖，引起口渴多喝水、排尿多。 糖在体内是一种燃料，氧化后产生热量，可糖随着尿排除体外，细胞没有获得糖，反馈信息通知大脑饿了，便会多吃。 细胞缺乏营养素而缩小，从而造成体重减轻。出现多食、多饮、多尿、消瘦三高一少症状。

4、严重者可发生高渗昏迷、乳酸性酸中毒。,糖尿病分类 根据1997年ADA建议，分为4个类型： 1型糖尿病 该型病情重、发病急、有酮症倾向; 年龄主要是幼年及青少年，较瘦小。 胰岛B细胞破坏引起胰岛素绝对缺乏。,2型糖尿病 好发中老年，占90-95% 遗传因素较强 起病缓慢，病情较轻，肥胖者较多. 病理：胰岛素抵抗和胰岛素分泌缺陷。 较少发生酮症酸中毒. 对磺脲类口服降糖药有效。,2型糖尿病 遗传因素 有家族史的比无家族史的发病率明显增高，为后者的340倍. 其父或其母有糖尿病或双亲皆有糖尿病的患者，均有很大遗传倾向。,2型糖尿病具有更强的遗传倾向。 糖尿病患者遗传给下一代的不是病的本身，而是遗传

5、易发生糖尿病的体质. 临床上称之为易感性。,环境因素 （1）肥胖 肥胖常常是糖尿病的早期状态，是重要的诱发因素，特别是中心型肥胖，是决定糖尿病危险因素的一个重要原因。 （2）饮食 高脂、高热量、食物摄入的增加、营养过剩，成为糖尿病的发生因素。,3. 体力活动减少 4. 应激状态 情绪紧张、波动，造成心理压力。,1型及2型糖尿病鉴别要点,临 床 表 现,妊娠期糖尿病（GDM） 妊娠时发现葡萄糖耐量减低或明确的糖尿病，均可诊断为GDM。 多在妊娠后期， 占妊娠妇女：2-3% 可恢复正常，但是糖尿病的高危人群 约有30-50%的人会在约15年后发展为糖尿病(如肥胖有60%的人会发展为糖尿病).,妊娠

6、期糖尿病的高危因素,年龄大于30岁 妊娠前体重指数大于标准20 糖尿病家族史 不良分娩史或巨大胎儿分娩史 本次妊娠可疑巨大胎儿、羊水过多 仅检查高危人群, 可漏诊50%GDM,特发性糖尿病 较少见， 具有1型糖尿病表现而无明显病因学发现 始终没有自身免疫反应的证据， 胰岛素缺乏的表现明显， 可频发酮症酸中毒。,病理生理 胰岛素缺乏是糖尿病的病理生理主要环节 糖代谢紊乱: 葡萄糖在肝、肌肉和脂肪组织的利用减少 及肝糖输出增多是发生高血糖的主要机制。,脂肪代谢紊乱: 糖尿病时，脂肪合成减少。 胰岛素缺乏，脂蛋白酶合成减少，活性减低，血游离脂肪酸和甘油三脂浓度增高。,蛋白质代谢紊乱: 蛋白质合成减弱

7、，分解代谢加速， 导致负氮平衡 机体能量不足，脂肪分解，产生大量酮体， 超过机体对酮体的氧化能力时，形成酮症，-酮症酸中毒。,临床表现 糖尿病可以表现为“三多一少”。 多尿、多饮、多食和体重减轻。 1型糖尿病患者三多一少症状明显。 2型糖尿病起病缓慢，症状相对较轻甚至缺少症状。有的仅表现为乏力，如视物模糊、牙周炎、皮肤感染等。,临床表现（糖代谢异常）,（1）典型症状： “三多一少” 多尿、多饮、多食和体重减轻； （2） 软弱、乏力； （3）皮肤瘙痒； （4）餐后反应性低血糖； （5）视物模糊。,糖尿病并发症,急性 慢性,大血管 微血管,酮症酸中毒 高渗性昏迷 乳酸性酸中毒,冠心病 脑卒中 外周

8、血管病,糖尿病肾病 视网膜病变 神经病变,糖尿病并发症 急性并发症： 糖尿病酮症酸中毒（DKA） 常见的诱因：感染、胰岛素治疗中断、饮食不当、创伤、手术、妊娠、分娩等。,糖尿病酮症酸中毒 临床表现 多数病人在病情严重时有多尿、多饮和乏力. 随后出现食欲减退、恶心、呕吐. 常伴有烦躁、呼吸深快、呼气中有烂苹果味。 实验室检查： 尿糖、尿酮体强阳性 血糖、血酮体增高、血糖多在16.7mmol/L以上，CO2CP降低，血钾正常或偏低，血尿素氮和肌酐常偏高。,高渗性高血糖非酮症昏迷,多发生于型糖尿病患者，原因常不明确 高渗性高血糖非酮症综合征比糖尿病酮症酸中毒更易引起肾功能障碍,低血糖常见原因,血糖和

9、胰岛素的分泌不能同步，多在餐后35小时后出现低血糖反应。 用胰岛素或口服降糖药物治疗时，未能及时调整药物剂量。 老年糖尿病患者、营养不良、肝肾功能不全者或同时服用有其他可引起低血糖的药物：如乙醇、水杨酸、肾上腺素能拮抗剂等。,低血糖危象,血糖低于2.8mmol/L（50mg/dl）时，称为低血糖 严重的低血糖并发意识障碍时称为低血糖昏迷或低血糖 危象 好发于老年病人，肝肾功能损害的营养不良病人,低血糖 临床表现,低血糖的特征性表现： 心动过速、皮肤苍白、出汗和发抖 大脑反应：意识模糊，注意力不集中， 站立不稳、头昏眼花或眩晕,慢性并发症： 心脑血管病变: 动脉粥样硬化，引起冠心病、脑血管病、肾

10、动脉硬化、肢体动脉硬化等。 冠心病和脑血管病造成较高的死亡率，,高血糖会导致心脏和血管病变,大血管病变和微血管在高血糖环境下发生病变,糖尿病并发症,大血管病变：糖尿病足 病因：末稍神经病变、 足部供血不足 细箘感染引起。 表现：足部溃疡、疼痛、大庖、 坏疽、溃疡等。,慢性并发症 糖尿病足,末梢神经病变,下肢动脉供血不足,细菌感染等,足部疼痛 皮肤溃疡 肢端坏疽等,临 床 表 现,糖尿病足,微血管病变 糖尿病肾病： 尿常规检查:以尿蛋白为标志， 肾功能不全，是1型糖尿病的主要死亡原因。,糖尿病肾病发生、发展分五期 1期：糖尿病早期，肾脏体积增大。 2期：肾小球毛细血管基底膜增后。 3期：早期肾病

11、，出现微量白蛋白尿。 4期：临床肾病，24小时尿蛋白0.5g。 5期：尿毒症。,高血糖会导致肾脏病变,肾脏病变,糖尿病并发症,糖尿病眼病： 糖尿病性视网膜病变、白内障 10年以上的糖尿病病人， 大部分合并视网膜病变和白内障， 引起失明。 眼底病变和糖尿病肾病并存。,白内障晶状体混浊,黄斑病变型(早期),黄斑病变型(晚期),期:棉絮状软性渗出,临 床 表 现,糖尿病性心肌病 心脏微血管病变和心肌代谢紊乱引起 表现：心力衰竭、心率失常、心源性休克。,神经病变 周围神经病变最常见. 表现为末梢神经炎，造成感觉异常，分布如袜子或手套状，伴麻木、灼热、刺痛等。 植物神经病变： 腹泻或便秘、心动过缓或过速

12、； 出汗异常，多汗或少汗；尿潴留、尿失禁、阳萎。,临床症状,汗液有味,呼吸困难,直立性低血压,胃肠道麻痹,糖尿病性腹泻,神经性膀胱,勃起不能,神经性水肿,Charcot 关节炎,亚临床异常,瞳孔反射异常,食道功能紊乱,心血管反射异常,对低血糖的反应性调节反射减退,外周血流增加,糖尿病神经病变,皮肤,牙床,阴道,或是尿路感染; 肾功能障碍,视力模糊,腿脚或是手指疼痛或痉挛; 伤口或挫伤的愈合缓慢; 心血管疾病,关节疼痛或是无力 消化系统的紊乱等,有糖尿病家族史,疾病和生活压力,不良饮食生活习惯,缺乏体力活动,曾经分娩巨大儿妇女,肥 胖,年龄因素,2型糖尿病易患人群,临 床 表 现,糖尿病的危害,

13、临 床 表 现,实验室检查 尿糖测定:正常情况下尿糖应阴性， 尿糖阳性是发现糖尿病的线索， 判定糖尿病疗效的参考指标. 但阴性不能排除糖尿病， 阳性也不能诊断为糖尿病. 一些老年人、妊娠状态可呈生理性尿糖阳性，,血糖测定: 早晨8点前抽血检测 FPG :3.95.6mmol/L 。 2hPG:当日应和平常一样进食和用药. 随机血糖:一天中任合时间均可检测.,准 备：试验前 3 天每日进食碳水化合物200 g 禁食10 小时以上 无水葡萄糖：成人 75 g ，儿童 1. 75 g / Kg 方 法： 将75 g 葡萄糖溶于250300ml中，5 分钟内饮完， 分别于服糖前和服第一口糖后 2 小时

14、取静脉血测定 血糖水平,口服葡萄糖耐量试验（OGTT）,静脉葡萄糖耐量试验（IVGTT）,葡萄糖耐量试验,实验室检查,糖尿病的诊断标准:,正常 血糖增高 糖尿病 空腹 6.11 6.126.9 7.0 餐后 7.78 7.7911.1 11.11 唯一指标是血糖。 无症状者2次异常可以诊断。,糖调节受损 (IFG、IGT）,糖尿病,空腹血糖 Mmol/L,负荷后2小时mmol/L,7.0,6.1,11.1,7.8,糖调节受损,正常人群,空腹血糖受损：IFG，糖耐量受损：IGT,葡萄糖耐量试验 当血糖升高，作75克葡萄糖耐量试验: 75克葡萄糖纯粉溶于300毫升水中，5分钟内饮完,从喝第一口糖水

15、时记时. 服完后1/2h、1h、2h、3h测血糖。,馒头餐试验: 100克面粉制作的馒头相当于75克 葡萄糖.不习惯吃馒头的,等量的米饭也可以.,糖化血红蛋白测定(HbA1c) 红细胞的寿命约为120天， 故HBA1c可反映当前13个月(2个月)血糖总体水平。,正常:36%， 8%为控制不良. 糖化血红蛋白测定为糖尿病近期病情控制好坏，最有效和最可靠的指标。,血浆胰岛素和C-肽测定 血胰岛素水平测定对评价胰岛细胞功能有重要意义。 C-肽和胰岛素以等分子数从胰岛细胞生成及释放，由于C-肽不受外源性胰岛素影响，故能较准确反应B细胞功能。,正常人： 空腹基础胰岛素水平为:520mU/L； 基础C-肽水平为:0.4nmol/L；,胰岛素释放试验: 口服100克葡萄糖,于0分.30分.60分.120分. 和180分钟采血测胰岛素.,正常人空腹胰岛素水平为:520mU/L； 口服葡萄糖刺激后应增加520倍,高峰在3060分钟， C-肽水平升高56倍。 糖尿病人早期是高峰延迟; 随着病程的延长,大多数2型糖尿病人胰岛储备功能差.,血 脂：甘油三酯，总胆固醇，高密度脂蛋白 胆固醇 肾功能：合并高血压、糖尿病肾病 尿素氮，肌酐 尿蛋白：合并糖尿病肾病时尿中蛋白及白蛋白 其 他：酮症酸中毒时可有血酮，尿酮阳性 电解质及酸碱平衡失调 高渗性昏