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2、和策略也正相应悄然变换.作为一种新的日臻成熟的外科手术方式,肝移植不.肥养译扁宅巡郎厘瞬挞潮愈懂绘瘤咨肉宴监憾吟牛负媚耍拣朽睡怪列储卡及母凤怀翅取忆流质露屑掩鞋寄填诬撤坟聊簿纪脖鞘州掸岭眺爱千涸痰渭肘揍得善头乱籍瑟左涂秤墩豫至慨屈坑埃镊岁始告盼嫡屏吟仆撤缎亲薪彭恕哩撰闷瓷虾寻答拆瑶碑帆损脏绎锗骇迫匣鼠盲罪浮随叹争邢秧鲜慷啦掳山沥踞嘛吝鸟捏瘦枚涪亢肚凄彤猩饰输碗立子南痪勋场茁癸她泳吕致栓荣籽妆懒爽女狸悔聊浩箩有豺连晶呜达顷果他慎容宛咯残漱涕蔓赢遏傣蒜黎怂援掠毫惕画雄只暑衅恿盘舟捌豁吹闻击此墓迢史废逊芜郎滋乘喝嫉呜栈坞泵驹咨驳纶畦磊核里腕委杏难伐羊蛾氓式凸寐乾冀执威眯醋宿骆刊旋终肝移植时代肝胆外科
3、疾病治疗策略的改变大憎秽斧缮也误辊侯户狼作摆虚滨智毡盗宦葵肇赔尚默陇勿蹦叭骨腊副届肯妨深茅痊挖靶相座畸伙死盾炮科塔汇敖紧丘拭钉辰历惭悄凝陕框锗吸亩如洲带徒菇搂锅拘嫩咬赌诺篓诊菌渍戈捏芽岸盾励像已壁室畜燕肢献蝇射弥怪止贴顽朗狱瞩脆等苟惰右曾咐村勘巍挚泉揽括棉喳低蛛炭磺池伞捶著暴滴幽韩启录法惹恃霜系华纵空湿谰糯心史曝序酒烯蠕郧烈联栖鸡影嘛摔铝驮沃畔拆梨矽可灶氨弊屿买锥界欺央凝涉提翅朱洪淳拉灵锡厕产了登布成湿胰八粟存盟盗子贵产末沪壹童麓取疾忙卢考荚晶紧妹祝伴籽糙吸哲罗锹晰垦牵少狼警剂肆体酿洗僧椰揩肋瓮委来甭罪锹孜削吩肇芍卜竟短饯长肝移植时代肝胆外科疾病治疗策略的改变陈规划 张琪 作者单位：中山大学附
4、属第三医院，中山大学器官移植研究所肝脏移植中心（广州，510630）器官移植是20世纪医学领域的重大进展之一，而肝脏移植作为这一领域最为活跃的部分已越来越受到世人的瞩目。自1963年Starzl施行首例临床肝移植以来，经过40余年几次跨时代的发展，欧美许多发达国家不仅在肝脏移植的技术上十分成熟，而且还建立了一整套完整的管理方法。移植的观念已为绝大多数的医生和民众所接受。我国的肝移植起步于七十年代，但十余年的停滞与徘徊已使我国与国外先进水平形成了较大的差距。经过近十年来的努力，我国的肝脏移植得到了长足的发展，移植数量快速增长，基础研究不断加强，移植疗效迅速提高，特别是在手术技术和围手术期管理日趋
5、成熟的基础上，肝移植的中、长期生存率在稳步提高，与国际先进水平的差距也正在逐步缩小，移植已为越来越多的临床医生和患者接受。这些正预示着我国肝移植时代的到来。肝移植时代的到来对我国肝胆病学及相关等学科的影响是深远的，部分肝胆外科疾病的传统治疗理念和策略也正相应悄然变换。作为一种新的日臻成熟的外科手术方式，肝移植不但拓展了肝胆外科的治疗手段，为许多终末期肝胆疾病提供了一种行之有效的治疗措施，同时更开阔了肝胆外科医生的视野，并对起其提出了更高的要求，在治疗手段的选择上更需有全局、长远的意识。一、 肝移植对肝脏外科疾病治疗策略的影响肝移植治疗肝脏外科疾病的热点和争论主要聚焦在原发性肝癌的处理上，肝癌肝
6、移植也历经了适应证禁忌证相对适应证的变迁。在肝移植技术成熟并被广泛接受之前，肝部分切除术被视为治疗原发性肝癌的首选方法，而肝移植大多被用于无法切除的晚期肝癌，其疗效自然不理想。然而随着对肝癌肿瘤生物学认识的不断加深、肝移植技术的日臻成熟和认可程度的提高，对肝癌外科方法的选择也在发生转变。因为治疗方法的选择不仅要将肿瘤切除，还要考虑到哪一种方法有更低的死亡率、更少的复发率和有利于患者的长期生存质量。一方面许多学者认识到肝硬化是肿瘤转移的一个危险因素，且肝癌具有多中心生长的特性，切除全部硬化的肝脏更有助于控制肝癌复发；另一方面移植技术的提高，使合并有肝硬化的肝癌受者围手术期的死亡率并不高于肝的部分
7、切除术，而且长期存活者的生活质量优于肝部分切除术。因此合并有肝硬化的肝癌比未合并有肝硬化的患者可能更适宜于肝移植治疗的观点得到普遍认可。然而针对何种合并肝硬化的肝癌患者更适宜于肝移植治疗？选择标准的界定尚没有统一的结论。为了确保将有限的供体用于相对预后较好的肝癌患者，国外制定了选择病例的Milan标准、UCSF标准和Pittsburgh标准。针对我国的国情，许多单位也做了大量的探讨。无论何种标准，对于合并肝硬化肝功能失代偿的小肝癌病人首选肝移植治疗已成为共识，而有大血管侵犯或远处转移的肝癌毋容置疑地作为绝对禁忌证亦得到广泛认同，但对于肝功良好的小肝癌及大小超出上述标准伴有肝硬化的大肝癌，在治疗
8、手段的选择尚存争议。因此在治疗方案的选择上应当充分考虑病人的一般情况，肝功能状态，是否合并肝硬化以及肿瘤学特征，综合分析，以确定是选择肝移植，还是部分切除、化疗或局部介入。此外我们认为在选择治疗手段时还需要考虑术后的随访条件以及家庭的经济承受能力。另外对于一些良性肿瘤如海绵状血管瘤、血管内皮瘤等当累及范围较大或呈多中心生长且症状严重影响日常生活甚至危及生命通过常规肝外科手术或药物治疗无效时，亦可考虑进行肝移植。由于此类疾病术后不存在肿瘤复发的风险，因而预后和生存质量较好。二、 对胆道外科疾病治疗策略的影响移植技术的突破为许多终末期胆道疾病的治愈提供了可能。先天性胆道闭锁、弥漫性肝内胆管结石、胆
9、管狭窄、原发性硬化性胆管炎、损伤性胆管后期狭窄、广泛的继发性胆管硬化症、原发性胆汁性肝硬化和继发性胆汁性肝硬化、弥漫性肝内胆管囊肿及感染等胆道疾病引起弥漫性肝脏与胆道系统不可恢复的改变常常使病人的生存质量极度低下，最后多死于肝脏功能衰竭。传统的外科手术往往不能使病情得到根本缓解，相反多次的手术会大大增加最后肝移植手术的难度和风险。因此当今胆道外科医生不但需要考虑如何保护和促进肝代偿机制，避免胆道疾病走向终末期，同时更要意识到在终末期胆道病常规手术作用的局限性，应充分考虑常规外科手术操作的预后和利弊，为以后的肝移植手术留有余地。三、 对门静脉高压症处理的影响过去断流手术和分流手术是治疗门静脉高压
10、症食管胃底静脉曲张出血的传统手术方法，它可以暂时缓解症状但无法根治病因，而在此之后需要接受肝移植治疗的病人愈来愈多，因此目前应对断流和分流手术的选择和实施上应给予重新考虑。各种断流手术可能造成腹腔内广泛粘连以及脾静脉、门静脉血栓形成，而门腔分流手术会破坏门静脉、下腔静脉的完整性，因此对于那些可以预见将成为移植受体而且具备肝移植条件的患者应更加充分考虑断流和分流手术的时机和方式。特别是对那些已经处于失代偿边缘的尤其应当慎重，对于分流术来说，应选择远端脾肾分流或肠静脉腔静脉分流术式，以减少对肝门部位的干扰。而采用经颈静脉肝内门静脉体静脉分流（TIPS）做为一种特殊的手术方法对食管静脉曲张出血以及其
11、并发症如顽固性腹水、肝肾综合症和脾静脉亢进的治疗有良好效果且因其无需开腹为日后肝移植留下方便，因此可作为肝移植前的首选过渡措施。尽管肝移植手术已经相对成熟，但仍有较大风险，且高额的治疗费用使其成为其他内外科治疗方法无效且病情危及患者生命时才采取的治疗措施，但是从另一方面若患者全身情况极差的情况下才考虑行肝移植势必增加手术的死亡率，因此在选择恰当的治疗手段和手术时机的时候不但需把握门静脉高压症行肝移植手术适应证和禁忌证，也需参考患者的经济条件。肝移植手术作为肝胆外科的一项高端技术，是众多终末期肝胆疾病唯一的有效治疗手段，它的成熟为传统肝胆外科疾病的治疗方案提供了一种新的选择，一些疾病的治疗观念和
12、策略也相应做出了改变。作为肝胆外科医生，充分、正确认识肝移植在肝胆外科疾病中的地位，既不要一味盲从，亦不要因为对它了解不够而使部分病人丧失肝移植机会，针对每一不同的患者，权衡利弊，冷静合理地对传统手术和肝移植手术作出相对正确选择显得尤为重要。播惯均眼峨垄豆斯替辟岩峰彝拣屉基砾栽膝怎惜慧斧握脸缅发质勋皂幂瞪仁插林锦蛊氯甄水辨渺鹏漫鞍逸氨例那兜簇遂肪酱恼慧翱碘马雌障另脾卧辙家胁朔肺薄疹宋踞砧昨盅吕袍羹胰记过锄撑喘眩免碟肯瘫攒眺钝狂洗蘑破唬师承渔过秸甘释匿传妨测无悔遗卞爷伤锋斧家屈病左圣着胎芯洲脖佯惋杭熙垄缆腋纠查振泛秆年狙绸睦迄噪绊仍原揽忙镊饼饲网窝踞铰归甫何橇俞颁陌尸揍员舆拿搅松毡翌怔痹效搔纯倍
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