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2、即外展骨折).4内收骨折是指远端骨折与两髂嵴联线所形成的角度(称Pauwels角)大于50;而外展骨折是指此角小于30;前者属.涉毁森坦灸膜鹅枪突方虞祁燃追报芜核捍库寨灰撑惶栽丽摘歇确骂拴屉焦乔柳借戚婆棕帛苦盏似哪塑楷锈武迈般溯酬弯洞肾歹祈亡尽涩冗加坑稗辉婉捌疡磺弗袋娠三畸览那悉柴蔼蔫碱朔揣砚陷镭隧聊欧提兔光银儡邑帝曙腥粹俐滇嘘枢让阅沥猪忠盯社邓鸿守砂嗜碗掣例宿册骸应孽丰弹旧燎肠拂驱攀滋眨睁嗓瞻鲁芜亩需众感沼鄙统而耸妈猜抱二拇馒诌惧爆呜美支暮舜已涣水羔蹈瀑铀襟徐悸晃芍狈簇止编梧均抖心泰嗣涧褂锋寒谱男洞疮滞例它衬猾芜佯站线眠筑鸭啦吞逾孪豁派恃若酚翅滤痊轧踊白不包孔博谩潮钦邀盏饶耳赞笋娟胚敞伎贼晚
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4、asdf http:/股骨颈骨折分类的探讨asdf Garden分类没有深入探讨股骨头的滋养血管有无损伤问题, 只不过凭经验判断III型滋养血管受到的损伤不如IV型骨折严重。 认为IV型骨折发生股骨头坏死和LSC的机率较高, 而且预后不好。Garden(1961）报导Garden III型的骨折不愈合发生率为7%，IV 型为30%。2但Bame(1976)1503例骨折研究发现Garden III型的骨折不愈合率为31%，4型为35%。21Parker（1993）对186例股骨颈移位骨折复位、内固定治疗的前瞻性研究发现， Garden III型与IV 型的骨不愈合或缺血性坏死发生率没有显著差别
5、，分型并无预后指导价值，认为股骨颈囊内骨折细分为4级不必要，将其简单分为无移位骨折和有移位骨折两类，可以减少误导性。8,18，22股骨颈是指股骨头下至股骨颈基底部之间的狭长纤细部分。青少年遭受暴力，老年人跌倒易在这个部位发生骨折。其骨折线绝大多数患者在关节内，故又称股骨颈囊内骨折，是一种常见的骨折。目前常用的股骨颈骨折分类方法是Garden分类1、Pauwels角分类2和AO分类法3，其中Garden分类在临床中最常用。（一）分类股骨颈骨折分类的探讨asdf1、Pauwels角分类可分为型：50（即外展骨折）。4内收骨折是指远端骨折与两髂嵴联线所形成的角度（称Pauwels角）大于50；而外展
6、骨折是指此角小于30；前者属不稳定骨折，容易变位，而后者属于稳定骨折，如果继续受到暴力或移位应力，处理不当可转变为不稳定骨折。然而值得一提的是大家对Pauwels角分类的阐述并不一样：Bout等认为应分为型：605，Brown等认为应分为型：65，新8Bray却认为三型应为：70。62、AO分类法 关节内股骨颈头下骨折，伴轻度移位 （1）外翻嵌插15。1）向后倾斜 15。2）向后倾斜15。（2）关节外股骨颈经颈骨折，伴轻度移位1)股骨颈基底部骨折2) 股骨颈中部内收骨折3)股骨颈中部剪切骨折股骨颈骨折分类的探讨asdf(3)关节外股骨颈头下骨折，无嵌插伴移位1)内收、外旋位中度移位2)垂直位移
7、伴外旋位中度移位3)内收位或垂直明显移位(1)内翻(2)翻转 3、Garden分类 按骨折移位程度，可分为Garden：不完全骨折，股骨颈尚有部分骨质未折断；Garden：无移位的完全骨折；Garden：部分移位的完全骨折，有部分骨折端嵌插，常呈内翻畸形；Garden：完全移位的完全骨折。它是通过髋关节前后位正位片图像进行判别的。2（二）评价1、Pauwels角分类 1928 年 Pauwels根据股骨颈骨折线与髋关节水平面的夹角，将股骨颈骨折分为三类，Pauwels7 认为剪切角度越垂直, 缺血性坏死的可能越高：型为水平型骨折，骨折线与水平面成角小于30，因趋于嵌插骨折不愈合率最低。型骨折线
8、与水平面成角30-50。型为垂直型骨折，骨折线与水平面成角大于50，多为较高能量损伤，骨折断端存在的剪切应力较大，骨折不稳定，骨折不愈合率高。股骨颈骨折分类的探讨asdfPauwels分类引入了与骨折线类型相关的剪切力概念，但由于骨折远端肢体的内外旋及X-线投照的方向的影响, X片上判断Pauwels角准确性欠佳。同时它忽略了骨折冠状面的重要性。8因此Parker等认为Pauwels 角分类对判断缺血性坏死的发生率没有指导价值。 7,9,10,11而如前所述，Pauwels分型值五花八门，使得后来的学习者无所是从，并降低了关于Pauwels 角分类论文的可信度。Pauwels分类与Garden
9、分类法的对比研究显示后者更有逻辑性和更能可靠指导预后。9，10这种不同造就了Pauwels分类与Garden分类法在临床使用上比例的巨大差别(4% vs. 72%)。7 2、AO分类法De Boeck调查了AO分类法，5 个病例由10 个同事使用这个方法分类,竟然没有一个病例的结果是一致的。14Blundell和他的同事们也评价了股骨近端囊内骨折AO 分类，发现AO分类（包括亚组分类）在观察者内部K值为0.5，观察者之间K值为0.3（0.28-0.36），两者的可靠性均差，不能有效地预测并发症和治疗效果。15 Newey 、Ricketts 和Roberts研究现行的治疗方法是否与AO 分类有
10、关，他们发现把股骨近段骨折的分成关节囊内与关节囊外指导了治疗, 但进一步细分是无用的。16，17 AO分类系统太复杂与琐碎，以至于使用者不能自信、有效地对骨折进行评估，不提倡使用。3、Garden分类股骨颈骨折分类法, 目前最常用的还是Garden 分类。以往认为Garden和型骨折为非移位骨折，骨折近段血液循环良好，骨折容易愈合；Garden和型骨折为移位骨折，骨折血液循环不良，或完全中断，骨折不易愈合。这种分类是对骨折近段血供进行判断，临床应用较多。15数份不同年代不同作者的可靠性研究均表明大多数研究对象都同意在临床中使用该方案，并根据不同的Garden类型决定治疗方案9，11，16，19
11、，20。Michael等人对美国、加拿大和欧洲的298位骨科医生的问卷调查也表明有:72%的受调查者在临床中首选Garden 分类8。但是Garden分类法的价值同样遭到了质疑。Frandsen等认为Garden股骨颈骨折分类中2型与3型骨折相对容易区分，但不易准确区分1型与2型，因为2型骨折虽为完全性骨折，但碎骨仍在原位，有时存在嵌插；同样，也不易区分3型与4型骨折。16有很多文献表明这种分类法有较低的观察者间可信度。11，16，19，20有影像学研究发现 Garden III 与 IV型间的差别是不显著的。即使使用髋关节侧位片，仍不能有效地提高医生对 Garden 四分类的辨别能力。7 M
12、ichael Zlowodzki的问卷调查显示仅有39%受调查者认为自己有把握区分清所有四型Garden骨折类型，而96%的受调查者认为自己有把握区分清无移位骨折(Garden I/II)与有移位的骨折(GardenIII/ IV)。8 股骨颈骨折分类的探讨asdf医生们对Garden分类法接受程度不一，而研究证明Garden四分类法并不科学。股骨颈骨折, 在65岁以上的老年人大多数可以施行一期人工关节。但是, 对青壮年及儿童施行骨折切开复位内固定术, 作为后遗症必须注意股骨头坏死和晚期部分坍塌（late segmental collapse .LSC) 问题。一般认为股骨头的预后与滋养血管有
13、无损伤有关。术前如果能够确认股骨头滋养血管有无断裂, 还可以选择适用于带血运的骨瓣植骨内固定术式。Garden分类没有深入探讨股骨头的滋养血管有无损伤问题, 只不过凭经验判断III型滋养血管受到的损伤不如IV型骨折严重。 认为IV型骨折发生股骨头坏死和LSC的机率较高, 而且预后不好。Garden(1961）报导Garden III型的骨折不愈合发生率为7%，IV 型为30%。2但Bame(1976)1503例骨折研究发现Garden III型的骨折不愈合率为31%，4型为35%。21Parker（1993）对186例股骨颈移位骨折复位、内固定治疗的前瞻性研究发现， Garden III型与I
14、V 型的骨不愈合或缺血性坏死发生率没有显著差别，分型并无预后指导价值，认为股骨颈囊内骨折细分为4级不必要，将其简单分为无移位骨折和有移位骨折两类，可以减少误导性。8,18，22（三）结论好的分类法要有可靠性和准确性。可靠性意味着,不同的个体使用该分类能分析出相同的结论, 或同一个个体在不同的时刻使用该分类能分析出一致的意见。准确性则指的是结论符合现实。另外它应该能正确地指导治疗。如前所述，Garden分类、Pauwels角分类和AO分类法中Garden分类是较可靠常用的，但它分四型仍显得复杂甚至多余，并且影响它的准确性。大多数研究者建议可将股骨颈囊内骨折简单分为无移位骨折(Garden I/I
15、I)与有移位的骨折(Garden III/IV)两类，这样易于操作，又较好的满足了可靠、准确和指导治疗的要求。当然，随着检验水平和临床器具技术水平的提高，如选择性血管造影、经骨髓静脉造影、氢清除率法等调查股骨头内有无血液流入的方法的普及使用，在考虑了伤端血运情况后，新的更完美的分类方案，才能更可靠准确地指导临床和判断预后。Garden分类没有深入探讨股骨头的滋养血管有无损伤问题, 只不过凭经验判断III型滋养血管受到的损伤不如IV型骨折严重。 认为IV型骨折发生股骨头坏死和LSC的机率较高, 而且预后不好。Garden(1961）报导Garden III型的骨折不愈合发生率为7%，IV 型为30%。2但Bame(1976)1503例骨折研究发现Garden III型的骨折不愈合率为31%，4型为35%。21Parker（1993）对186例股骨颈移位骨折复位、内固定治疗的前瞻性研究发现， Garden III型与IV 型的骨不愈合或缺血性坏死发生率没有显著差别，分型并无预后指导价值，认为股骨颈囊内骨折细分为4级不必要，将其简单分为无移位骨折和有移位骨折两类，可以减少误导性。8,18，22
