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1、山东大学 期末考试知识点复习第十二章 呼吸系统疾病 【 学习指导】第一节 急性上呼吸道感染 急性上呼吸道感染系由各种病原引起的上呼吸道的急性感染(简称上感)，俗称“感冒”，是小儿最常见的疾病。该病主要侵犯鼻、鼻咽和咽部，根据主要感染部位的不同可诊断为急性鼻炎、急性咽炎、急性扁桃体炎等。可见急性上呼吸道感染就是上呼吸道局部感染的说法并不确切。 【病因】各种病毒和细菌均可引起急性上呼吸道感染，但90以上为病毒，主要有鼻病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒、副流感病毒、腺病毒、冠状病毒等。 【临床表现】 1一般类型急性上呼吸道感染局部症状(鼻塞、流涕、喷嚏、干咳、咽痛等)、全身症状发热、头痛、乏力等)、咽
2、部充血、扁桃体肿大等。 2两种特殊类型的急性上呼吸道感染 (1)疱疹性咽峡炎：病原体为柯萨奇A组病毒。好发于夏秋季。起病急骤，临床表现为高热、咽痛、流涎、厌食、呕吐等。体检可发现咽部充血，在咽腭弓、软腭、腭垂的黏膜上可见数个至十数个24 mm大小灰白色的疱疹，周围有红晕，12 d后破溃形成小溃疡。疱疹也可发生于口腔的其他部位。病程为1周左右。 (2)咽结合膜热：以发热、咽炎、结膜炎为特征。病原体为腺病毒3、7型。好发于春夏季，散发或发生小流行。临床表现为高热、咽痛、眼部刺痛，有时伴消化道症状。体检发现咽部充血，可见白色点块状分泌物，周边无红晕，易于剥离；一侧或双侧滤泡性眼结合膜炎，可伴球结合膜
3、出血；颈及耳后淋巴结增大。病程12周。第二节 急性感染性喉炎 急性感染性喉炎是指喉部黏膜急性弥漫性炎症。以犬吠样咳嗽、声嘶、喉鸣、吸气性呼吸困难为临床特征。冬春季节多发，且多见于婴幼儿。 【临床表现】起病急、症状重。可有发热、犬吠样咳嗽、声嘶、吸气性喉鸣和三凹征。严重时可出现发绀、烦躁不安、面色苍白、心率加快。间接喉镜检查可见喉部、声带有不同程度的充血、水肿。一般白天症状轻，夜间入睡后加重。喉梗阻者若不及时抢救，可窒息死亡。 按吸气性呼吸困难的轻重，将喉梗阻分为4度：I度：病人仅于活动后出现吸气性喉鸣和呼吸困难，肺呼吸音及心率无改变；度：于安静时亦出现喉鸣和吸气性呼吸困难，肺部听诊可闻喉传导音
4、或管状呼吸音，心率加快；度：除上述喉梗阻症状外，因缺氧而出现烦 躁不安，口唇及指、趾发绀，双眼圆睁，惊恐万状，头面部出汗，肺部呼吸音明显降低，心率快，心音低钝；度：患儿渐显衰竭、昏睡状态，由于无力呼吸，三凹征可不明显，面色苍白发灰，肺部听诊呼吸音几乎消失，仅有气管传导音，心律不齐，心音钝、弱。第三节 急性支气管炎 急性支气管炎是指由于各种致病原引起的支气管黏膜炎症，由于气管常同时受累，故称为急性气管支气管炎。常继发于上呼吸道感染或为急性传染病的一种表现。是儿童时期常见的呼吸道疾病，婴幼儿多见。 【临床表现】大多先有上呼吸道感染症状，之后以咳嗽为主要症状，开始为干咳，以后有痰。婴幼儿症状较重，常
5、有发热、呕吐及腹泻等。一般无全身症状。双肺呼吸音粗糙，可有不固定的散在的干哕音和粗中湿哕音。第四节 毛细支气管炎 毛细支气血管炎是由多种致病原感染引起的急性毛细支气管炎症，以喘憋、三凹征和喘鸣为主要临床特点。多见于16个月的小婴儿。 【病因】主要由呼吸道合胞病毒(RSV)引起，副流感病毒、某些腺病毒及肺炎支原体也可引起本病。 【临床表现】本病仅发生于2岁以下小儿，多数在6个月以内。喘憋和肺部哮鸣音为其突出表现。主要表现为下呼吸道梗阻症状，出现呼气性呼吸困难，呼气相延长伴喘鸣。呼吸困难可呈阵发性，间歇期呼气性喘鸣消失。严重发作者，面色苍白、烦躁不安，口周和口唇发绀。全身中毒症状较轻，可无热、低热
6、、中度发热，少见高热。体检发现呼吸浅而快，6080次分，甚至100次分，伴鼻翼扇动和三凹征；心率加快，可达150200次分。肺部体征主要为哮鸣音，叩诊可呈鼓音，喘憋缓解期可闻及中、细湿哕音。肝、脾可由于肺气肿而推向肋缘下，因此可触及肝脏和脾脏。由于喘憋，PaO2降低，PaO2升高，SaO2降低而致呼吸衰竭。本病高峰期在呼吸困难发生后的4872 h，病程一般为12周。 【治疗】毛细支气管炎的治疗主要为氧疗、控制喘憋、病原治疗及免疫疗法。 (1)氧疗。 (2)控制喘憋。 (3)抗病原体药物治疗。 (4)生物制品治疗：静脉注射免疫球蛋白(IVIG)400 mg(kg.d)，连续35 d，可缓解临床症
7、状，减少患儿排毒量和缩短排毒期限。 (5)其他：保证液体摄入量、纠正酸中毒，并及时发现和处理呼吸衰竭及其他生命体征危象。第五节 支气管哮喘 支气管哮喘简称哮喘，是儿童期最常见的慢性呼吸道疾病。哮喘的定义是由多种细胞特别是肥大细胞、嗜酸性粒细胞和T细胞参与的气道慢性炎症，引起气道高反应，导致可逆性气道阻塞性疾病。临床表现为反复发作性喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽。 【临床表现】 (一)典型表现 咳嗽和喘息呈阵发性发作，以夜间和清晨为重。发作前可有流涕、打喷嚏和胸闷，发作时呼吸困难，呼气相延长伴有喘鸣声。严重病例呈端坐呼吸，恐惧不安，大汗淋漓，面色青灰。 体格检查可见桶状胸、三凹症，肺部满布哮鸣音，严
8、重者气道广泛堵塞，哮鸣音反可消失。肺部粗湿哕音时现时隐，在剧烈咳嗽后或体位变化时可消失，提示湿哕音的产生是位于气管内的分泌物所致。一些患儿有过敏史及过敏家族史。 根据症状严重程度，可分为间歇、轻度、中度、重度发作。 1间歇发作 每周发作少于1次，每次持续数小时至数天，每月夜间哮喘发作少于2次。间歇期肺功能正常。 2重症发作 休息时存在呼吸困难，呈端坐呼吸，大汗淋漓，烦躁不安，出现三凹症，肺部弥漫和响亮的哮鸣音，心率明显增高，使用2受体激动剂后，PEF、改善60，效果持续2 h。血气分析示PaO28 kPa，PaCO26 kPa，SaO290，pH下降。 3中度发作 症状较重症为轻，稍事活动后出
9、现呼吸困难，喜坐，使用2受体激动剂后，PEF、改善6080%。血气分析示PaO28105 kPa，PaCO26 kPa，SaO29195。 4轻度发作行走时出现呼吸困难，可平卧，较安静，无三凹症和心动过速，使用2受体激动剂后，PEF、改善6080。血气分析示PaO2正常(一般不需检查)，PaCO26 kPa，SaO295。 (二)咳嗽变异性哮喘 儿童哮喘可无喘息症状，仅表现为反复和慢性咳嗽，称为咳嗽变异性哮喘。常在夜间和清晨发作，运动可加重咳嗽。部分患儿最终发展为典型哮喘。 【辅助检查】 (一)肺功能检查 采用FEV1用力肺活量(FVC)比率、呼气峰流速(PEFR)了解有无气流受阻。FEV1F
10、VC7075提示气流受阻，吸入支气管扩张剂1520 min后增加15或更多表明为可逆性气流受阻。24 h PEFR变异率20 %是哮喘的特点。FEV1FVC正常者，可应用激发试验：标准6 min运动激发试验，在515 min时FEV1下降15或PEF、下降20，可确诊为哮喘。也可用组胺或乙烯甲胆碱激发试验。 (二)胸部X线检查 急性期胸片正常或呈间质性改变，可有肺气肿或肺不张。胸片还可排除肺部其他疾病，如肺炎、肺结核、气管支气管异物和先天性畸形。 (三)过敏原测试 将各种过敏原进行皮内试验，可发现可疑的过敏原。过敏原皮试的敏感性和特异性尚待进一步观察。血清过敏原特异性IgE测定有一定价值，但血
11、清总IgE测定并无诊断意义。 【诊断和鉴别诊断】 (一)诊断 诊断依据为：临床表现、家族史、治疗反应、有气流受阻的证据，并可排除其他疾病所致的类似表现。儿童哮喘的诊断标准如下。 1婴幼儿哮喘 年龄3岁，喘息发作3次；发作时双肺闻及呼气相哮鸣音，呼气相延长；具有特应性体质，如过敏性湿疹、过敏性鼻炎等；父母有哮喘病等过敏史；除外其他引起喘息的疾病。凡具有、和者可确诊；如喘息发作2次，并具有和者为可疑哮喘或喘息性支气管炎；如具有和(或)者可给予治疗性诊断。 2儿童哮喘年龄3岁，喘息呈反复发作者(或可追溯与某种变应原或刺激因素有关)；发作时双肺闻及呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长；支气管舒张剂有明显疗效
12、；除外其他引起喘息、气促、胸闷和咳嗽的疾病。可疑病例应进行支气管舒张试验：2受体激动剂气雾吸入；01肾上腺素001 mlkg皮下注射。试验后15 min后喘息明显缓解，肺部哮鸣音明显减少；或：FEV1上升15，均可作哮喘诊断。 3咳嗽变异性哮喘 咳嗽持续或反复发作1个月，有效抗生素治疗无效；气管扩张剂可缓解咳嗽发作(基本诊断条件)；过敏史或过敏性家族史；气道呈高反应性，支气管激发试验阳性；除外其他引起慢性咳嗽的疾病。 (二)鉴别诊断 应与其他喘息和慢性咳嗽性疾病相鉴别，包括胃食管反流、原发性纤毛运动障碍综合征、先天性心脏病、异物吸入、各种可引起下呼吸道压迫性阻塞的情况等。 【治疗】哮喘治疗目的
13、是尽可能减轻哮喘发作症状，减少发作次数，预防不可逆性气道阻塞的发生，维持正常或接近正常的肺功能，保证并鼓励患儿参与正常的学习和体育活动。治疗原则为长期、持续、规范和个体化治疗。发作期治疗重点为抗炎、平喘，以便快速缓解症状；缓解期应坚持长期抗炎、避免触发因素和自我保健。在药物使用方面，应尽量减少药物不良反应，以抗炎药物为主导，尽可能少用或不用2受体激动剂。 (一)治疗哮喘的药物 1糖皮质激素 基于哮喘是气道炎症的认识，糖皮质激素是治疗哮喘的首选药物。其抗炎机制为抑制TH2类细胞因子合成和炎症细胞向气道黏膜迁移，诱导嗜酸性细胞凋亡，阻止白三烯、前列腺素、血栓素和内皮素等炎症因子的释放。 (1)吸入
14、用药：一旦确诊哮喘即应使用糖皮质激素吸入剂，常用的吸入剂有二丙酸倍氯松(domethasone dipropionate，必可酮)、布地奈得(budesonide，普米克)，重度患儿剂量为每日300600g，分3次吸入。3岁以下患儿可用储雾罐辅助送气，每日剂量相应增加至600800g。中度患儿200400g(使用储雾罐400600g)，轻度患儿200300g(储雾罐200400g)，间歇发作者100200g(储雾罐200g)。 吸入治疗应持续至少6个月，每13个月评估疗效，哮喘持续控制3个月后，可降级治疗。若哮喘反复，应即刻升级治疗。以最小而又有效，但随病情而变化的剂量进行长期性治疗，此即哮喘
15、的阶梯治疗方案。 糖皮质激素吸入治疗的局部不良反应为口咽部念珠菌感染、声音嘶哑、上呼吸道不适。采用储雾罐吸药后清水嗽口可减轻局部不良反应和药物吸收。 (2)口服用药：病情较重的急性病例应给予泼尼松短程治疗(17 d)，每日12 mgkg，分23次。一般不主张儿童哮喘长期使用口服糖皮质激素治疗。 (3)静脉用药：严重哮喘发作时应静脉给予琥珀酸氢化可的松或氢化可的松，每次510 mgkg，或甲泼尼龙每日26 mgkg，分23次输注。必要时可加大剂量。一般静脉糖皮质激素使用17 d，症状缓解后即停止静脉用药，若需持续使用糖皮质激素，可改为口服泼尼松。 2支气管扩张剂 糖皮质激素控制哮喘需要24 d才能发挥作用，支气管扩张剂可迅速控制支气管痉挛，缓解气道高反应性。短效受体激动剂作用时间为46 h，有沙丁胺醇 (舒
