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1、1多层螺旋 CT 在主动脉夹层的临床应用【摘要】 目的：探讨多层螺旋 CT 血管造影(MSCTA)技术在主动脉夹层的临床应用价值. 方法：对 53 例主动脉夹层患者进行 MSCTA 检查，图像经工作站行后处理，运用多平面重建(MPR)、曲面重建(CPR)、最大密度投影(MIP)和容积显示(VR)等技术重建显示图像. 结果：53 例主动脉夹层中，I 型夹层 15 例，型夹层 2 例，型夹层 36 例，其中不典型夹层 12(型 3，型 9)例. 所有轴位图像均清晰地显示内膜片、破口、分支动脉起源. 三维重建图像可立体显示主动脉全貌、内膜片走行及与周围器官的空间解剖关系. 结论：多层螺旋 CT 血管
2、造影可以全面显示主动脉夹层的病变和解剖细节, 在病变的诊断、术式选择及术后随访中有重要应用价值. 【关键词】 主动脉夹层 血管造影术 体层摄影术 X 线计算机 0 引言 主动脉夹层(aortic dissection, AD)是一种严重影响人类健康的主动脉疾患，在我国，其发病率有明显上升的趋势，早期正确诊断是良好预后的关键. 螺旋 CT 血管造影为非创性血管成像技术，它在大血管病变的诊断、治疗方案的拟定及术后的疗效评价方面有重要的临床应用价值. 多层螺旋 CT(multislice spiral CT, MSCT)由于扫描速度快，覆盖范围广，短时屏气即可完成主动脉全程的扫描,加上强大的图像后处
3、理功能,非常适宜于主动脉病变的检查1-2. 我们收集了经 16 层螺旋 CT 检查诊断的 AD 53 例，旨在探讨多层螺旋 CT 血管造影(multislice spiral CT angiography, MSCTA)在 AD 诊断中的临床应用价值. 1 对象和方法 1.1 对象 搜集 200501/200701 经 MSCT 检查诊断的 AD 共 53（男 40，女 13）例，平均年龄 48（1870）岁. 临床表现为胸痛 30 例，胸背痛 23 例，伴腹痛 11 例，腰痛 9 例. 29 例有明确的高血压病史. 1.2 方法 使用日本东芝 Aquilion16 层螺旋 CT 扫描机. 扫
4、描参数：电压120 kV，电流 300 mA. 准直器宽度 161 mm，球管旋转 0.5 s/r，螺距0.93751. 对比剂(Omnipaque, 碘浓度为 300 g/L)总量 90120 mL，经肘静脉高压注射器注射，流率 3.84.0 mL/s，扫描延迟时间 2025 s. 扫描范围自主动脉弓上至左右髂总动脉. 扫描结束后，以层厚 1.0 mm，重建间隔 0.8 mm, 重建函数 10 对原始图像进行重建. 将重建图像传送至美国 Vital 公司的 Vitrea2工作站进行图像后处理，分别采用多平面重建(multiplanar reconstruction, MPR)、曲面重建(cu
5、rved plannar reformation, CPR)、最大密度投影(maximum intensity projection, MIP)和容积再现(volume rendering,VR)技术进行重建，并结合轴位图像对病变区进行观察，包括主动脉管壁、腔内结构(血栓、钙化、内膜片、破口、真假腔)、血管分支受累情况、置入支架通畅情况、病变与周围组织的解剖关系等. 2 结果 2.1 AD 的分型 根据 Debakey 分型，型 15 例，型 2 例，型 36 例，其中不典型夹层(atypical aortic dissection, AAD) 12(型 3，型 9)例. 2.2 CT 征象
6、所有典型 AD 病例均清晰显示低密度线样内膜片及破口，内膜片将血管腔分为真假两腔. 3 例于部分层面显示 2 个以上内膜片及 3 个以上真、假腔. 真腔内密度总是大于或等于假腔. 所有真腔均小于假腔. 真腔最小仅约 4 2mm，假腔最大直径可达 56 mm. 假腔内 7 例有血栓形成. 所有内膜片破口均明确显示，14 例位于升主动脉近心段(图 1)，27 例位于弓降部或降主动脉近端(图 2)，破口大小 434.8 mm. 内膜片累及头臂动脉 7 例，腹腔干动脉 4 例，肠系膜上动脉 3 例，左肾动脉 1 例，髂总动脉 8（左侧 3、右侧 2、双侧 3）例. 23 例双侧肾动脉均起自真腔，17
7、例双侧肾动脉分别起自真、假两腔，1 例双侧肾动脉均起自假腔. AAD 表现为主动脉壁呈新月形或环形增厚5 mm(图 3)，无内膜片形成及双腔主动脉征象. 显示钙化内移征象 2 例，穿透性溃疡征 5 例，动脉粥样硬化性改变 6 例，内膜渗漏 2 例. 累及头臂动脉 1 例，腹腔干动脉 1 例，伴腹主动脉瘤 2 例. 三维重建图像能够直观、立体、全面地显示病变的范围、程度、分支血管受累的情况，以及与相邻组织结构的关系(图 4,5). 图 1 型主动脉夹层，轴位图像显示自升主动脉至降主动脉管腔内内膜片、真腔及假腔，破口位于升主动脉，右侧少量胸腔积液 2.3 治疗与随访 11 例 Debakey型和型
8、 AD(1 例为型 AAD)行外科手术治疗，2 例术后行 MSCT 复查，显示人工血管通畅、无泄漏等并发症. 21 例Debakey型 AD(3 例为型 AAD)行主动脉腔内隔绝术治疗，15 例术后行 MSCT 复查，13 例显示支架位置、形态良好，管腔通畅，假腔内血栓形成(图 6)；2 例显示支架远端有内漏. 3 讨论 3.1 AD 的 CT 诊断 AD 是指各种病因导致主动脉内膜破裂或中膜弹力纤维层病变，血液进入内膜下之中膜内，致中膜纵向撕裂、剥离形成双腔主动脉，是死亡率较高的心血管急症之一. CT 诊断 AD 的特异性征象是线样内膜片和双腔征. AAD 又称为主动脉壁内血肿(aortic
9、 intramural hematoma，AIH)，是指无大的内膜破裂与真腔无连通的一种特殊类型夹层，被广泛认为是 AD 的早期状态或先兆3-6. 诊断 AAD 的直接征象为主动脉壁呈新月形或环形增厚5 mm7 ，间接征象有：钙化内移征象：即钙化位于血肿内侧壁；穿透性溃疡征：表现为增厚的主动脉壁内有造影剂充盈的龛影，由粥样硬化穿透性溃疡(penetrating atherosclerotic ulcers, PAU)所致；主动脉壁粥样硬化性改变；内膜渗漏：为假腔内临近真腔的细线样或点片状不规则形强化区，由内膜片上微小渗漏孔形成. 根据典型征象并结合临床急性胸背痛病史，诊断 AD 不难. 3.2
10、 MSCTA 几种图像后处理技术的应用比较 通过本组资料可以看出，利用 MSCTA 诊断 AD，轴位图像是诊断和各种图像后处理的基础，各种图像后处理方法是对轴位图像的有力补充，弥补了轴位图像对病变三维空间关系显示的不足. 各种成像方法各有其特点：MPR 是一种操作简单而实用的成像方法,可以轴、冠、矢及任意斜位成像，能清晰显示解剖结构及病变细节，对于横轴位图像不易显示、理解的病变，MPR可清晰直观显示8. MPR 的缺点是图像缺乏整体性，不能反映血管的立体形态. CPR 可以将弯曲走行的血管在一个平面展示出来, 显示夹层累及的范围一目了然，并且便于测量病变长度. 由于 CPR 图像失去正常解剖形
11、态，不易为外科医生所接受. MIP 对血管壁及血栓内钙化显示理想，并可作为术后了解支架位置、形态、确定有无内漏的一种有效方法9 ，但 MIP 三维立体感不强，对重叠血管的空间关系显示不好. VR 图像直观、立体、逼真，接近于解剖所见，可以反映病变全貌，能从多角度观察真假腔间相对空间位置关系、AD 与重要分支血管的关系及主动脉与临近结构的空间关系，但对内膜破口的确切位置和附壁血栓显示不佳10. 由此可见，各种成像方法各有利弊，将它们综合、合理地应用，能为临床提供更为丰富的信息. 33.3 MSCTA 在 AD 治疗中的作用 目前 AD 的治疗主要有内科保守、外科手术、主动脉腔内隔绝术三种方法，根
12、据患者的具体情况采用不同方法. MSCTA 能对 AD做出明确的定性及分型诊断，对病变细节进行分析，为临床医师制定合理的治疗方案提供有价值的信息. 近年来主动脉腔内隔绝术(endovascular graft exclusion,EVGE)以简捷、微创的特点成为 Debakey型 AD 的主要治疗方法，MSCTA 对 AD 的腔内治疗价值主要体现在三个方面：判断手术适应证、选择合适移植物. 指导设计手术方案. 术后随访11. 综上所述，16 层螺旋 CT 是一种安全、快速、有效的检查方法，轴位图像是诊断主动脉夹层的基础，各种图像后处理方法是对轴位图像的有力补充，将各种成像方法有机结合、综合利用
13、，可为 AD 的诊断、合理制定治疗计划、选择术式以及术后随访提供有价值的信息. 多层螺旋 CT 应作为 AD 的首选检查及随访方法. 【参考文献】 1 Flohr Th, Stierstorfer K, Bruder H,et al. Image reconstruction and image quality evaluation for a 16slice CT scanningJ. Med Phys,2003,30(5):832-845. 2 Hayashi H，Kumazaki T. Multidetectorrow CT evaluation of aortic diseaseJ.
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