《卵巢肿瘤腹腔镜治疗的有关问题》由会员分享，可在线阅读，更多相关《卵巢肿瘤腹腔镜治疗的有关问题（3页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、卵巢肿瘤腹腔镜治疗的有关问题林俊浙江大学医学院附属妇产科医院 腹腔镜（Laparoscopy）从1937年Hope首次将其应用于诊断输卵管妊娠至今已有60余年的历史，已逐渐从诊断性腹腔镜和腹腔镜下绝育术扩展到多种妇产科疾病的治疗，甚至已涉足妇科恶性肿瘤处理。目前腹腔镜在良性卵巢肿瘤中的治疗已是一种普及和成熟的手术方式，有作者报道该院98%的卵巢囊肿切除和93%的附件切除采取腹腔镜下手术。其术中术后并发症少，其有效性、安全性得到公认。但卵巢恶性肿瘤的处理也都主张开腹手术。卵巢肿瘤术前或腹腔镜手术中如何检查确诊及规范手术操作是值得我们探讨的问题。一、 腹腔镜术前、术中对卵巢肿瘤的评价目前由于受手术
2、医生操作技能和腹腔镜器械的限制，以及腹腔镜可能会使肿瘤治疗不彻底、引起肿瘤扩散等原因影响，尚不提倡对已明确的卵巢恶性肿瘤行腹腔镜手术，因此术前、术中对卵巢肿瘤患者进行筛选必不可少。（一）发生率：美国妇科腹腔镜医师协会（AAGL）1990年调查了腹腔镜下卵巢囊肿手术13739例，仅有53例为卵巢癌，恶性肿瘤发生率0.4%。（二）术前筛选1. 患者年龄：卵巢肿瘤10%为恶性，恶性卵巢肿瘤在绝经前占7-13%，绝经后占8-45%，幼女及少女的恶性卵巢肿瘤多为恶性肿瘤。2. 卵巢肿瘤存在的病程及增长的速度，增长快者恶性度高。3. 体格检查：恶性肿瘤多大而实性、固定或形态不规则，双侧性，有腹水。4. 超
3、声检查：良性卵巢肿瘤多呈囊性、单房、单侧，小于10cm，边界规则，恶性者多大于10cm， 有乳头，有实性成分，隔厚（2-3mm），伴腹水者更应怀疑恶性。但肿瘤的形态结构不足于充分识别良恶性，多普勒超声和三维超声能了解肿瘤的血管参数（RI、血管显影的强度等），认为有助于进一步排除恶性肿瘤，阴性预测值达97.2%。恶性卵巢肿瘤的平均RI0.41，良性者平均RI0.77。 5. 肿瘤标志物：有CA125、CA199、CEA、AFP等。以CA125应用较广、价值较高，得到众多学者的认可。CA12535U/ml被认为是良性肿瘤，I期卵巢癌中50%会升高，期卵巢癌中90%会升高。但子宫内膜异位症、子宫肌瘤
4、、畸胎瘤、妊娠等也会升高，因此肿瘤标志物正常时也不能完全排除恶性可能。6. CT、MRI能进一步识别良恶性肿瘤，但价格昂贵。Iacobs I等提出了卵巢肿瘤的恶性肿瘤风险指数(risk of malignancy index，RMI)=U*M*CA125（U-超声评分，M-绝经评分，CA125为绝对值），超声显示肿瘤多房（大于两房），实性成分，双侧性，腹水及卵巢外肿瘤各1分，绝经后妇女绝经1年以上为4分，绝经前妇女为1分，200为临界值，200提示高度恶性。研究表明RMI的阴性预测值可达99.1%，假阴性见于交界性肿瘤和非上皮性肿瘤。经过上述初步检查后对高度怀疑恶性者直接行开腹手术，认为是良性
5、肿瘤者可行腹腔镜者又可分两组：（1）毫无可疑迹象者；（2）仅卵巢局部有可疑迹象，即超声可疑或肿瘤标志物升高。但术前不能完全排除恶性肿瘤的可能。因此必须术中进一步评价卵巢肿瘤。（二）术中评价1. 充分探查：腹腔镜时头低脚高位和腹腔镜的放大作用有利于发现早期卵巢癌，应仔细探查肿瘤的大小、表面性状、色泽、囊实性、有无粘连，盆腔腹膜以及脏器表面有无充血、粟粒结节，有无腹水及性状，并检查小肠、结肠侧沟、大网膜、膈下，尤其右膈下。2. 囊肿穿刺细胞学检查：大部分穿刺液细胞学检查结果不可靠，甚至在恶性肿瘤阳性率才10-65%。3. 腹水细胞学检查4. 冰冻切片：当卵巢表面有赘生物、卵巢周围有致密粘连、腹水时
6、必须行冰冻切片检查，可疑部位活检能提高切片的准确率。腹腔镜下见卵巢外观有可疑迹象时应立即中转开腹，仅卵巢上有可疑迹象时镜下行附件切除术，同时抽取腹水送细胞学检查，保持肿瘤完整，切下附件置于标本袋中，经适当大小的腹壁切口取出组织，防止肿瘤破裂使分期升高或肿瘤扩散，视冰冻切片结果采取下一步手术方式。经过上述严密的筛查程序后既能使一部分患者避免行开腹手术，又大大减少因漏诊恶性肿瘤而行腹腔镜手术而耽误治疗的可能性。因大多数的卵巢肿瘤是良性的，因此大部分的卵巢囊肿可以腹腔镜代替开腹。即使到术后病理才提示恶性卵巢肿瘤，短期内即行根治性手术并不影响预后。而恶性卵巢肿瘤也不是腹腔镜的绝对禁忌症。此外对于年轻有
7、生育要求的交界性卵巢肿瘤患者在腹腔镜下行保守性手术能最大限度地保证其术后的生育率。二、 腹腔镜对卵巢小肿瘤的处理卵巢肿瘤的治疗原则认为对于5cm的肿瘤主张继续观察，对于直径大于7cm的肿瘤和直径在5cm而观察6-8周不消退者才考虑赘生性囊肿有手术指征。因此医生对呈囊性的小卵巢肿瘤多不重视。但Nezhat报道的4例卵巢癌中3例肿瘤直径7cm，其中1例期卵巢癌直径6 cm。国内资料发现47例小卵巢肿瘤中发现2例恶性肿瘤，此类患者的病程往往较长，已多处诊治。术前诸多的检查方法均不能确诊卵巢癌，而腹腔镜比其它任何一种诊断手段更能发现早期卵巢癌。因此对性质不明、持续3个月不退的小卵巢肿瘤认为应积极行腹腔
8、镜检查。对于卵巢微小肿瘤可以采用针刺探测法。三、 卵巢肿瘤扭转的处理近年来研究发现，扭转卵巢肿瘤的表面蓝紫色主要是由静脉和淋巴供应阻断所致，而不是供应卵巢的卵巢和子宫血管阻断，卵巢肿瘤扭转经复位后行卵巢肿瘤剔除几乎不发生栓塞现象，因而认为，除非扭转的卵巢肿瘤为恶性或有严重的坏死和感染，卵巢肿瘤扭转行卵巢保留手术是完全可能的3。有报道4例卵巢囊性畸胎瘤扭转高度出血，表面呈紫褐色，经小心将卵巢肿瘤剔除后，剩余卵巢组织经用湿盐水巾包裹后观察30分钟，卵巢组织血供恢复，而行卵巢肿瘤剔除术，予以保留保留。其中2例和1例分别经8年和5年的随访，患侧卵巢经B超监测具有排卵功能。另外1例因术后1年未见有排卵，
9、仍在随访中。四、腹腔镜下良性卵巢肿瘤的手术方式1. 囊肿的抽吸术：但复发率高，不能明确诊断，不太主张。对于3cm的功能性囊肿或诱发排卵后持续存在的囊肿以及囊肿扭转尚未坏死时可采用抽吸术。2. 开窗术：取下部分囊壁送病理检查，但手术不彻底，仅用于四周粘连囊肿无法剥除者。3. 囊肿剔除术：是绝经前妇女最主要的术式，应尽量保持囊肿完整，对较大囊肿可先穿刺后剥离囊壁。4 附件或卵巢切除术：绝经后妇女或卵巢肿瘤可疑恶性时先行附件切除术。五、良性卵巢肿瘤腹腔镜下与开腹治疗的比较和评价目前良性卵巢肿瘤镜下治疗以畸胎瘤、子宫内膜异位囊肿最多，持续不退的功能性囊肿、浆液性和粘液性囊腺瘤也常见。与开腹手术比较发现
10、以下数方面腹腔镜治疗也能与开腹手术相媲美。1. 水分离比钝锐性分离的手术时间短，囊肿不易破裂。2. 使用内镜专用标本袋尽量完整取出囊肿，同时能缩短手术时间和减少囊肿内容物外溢的发生率。如果囊肿破裂应充分冲洗盆腔，畸胎瘤破裂后化学性腹膜炎和粘连的发生率也并不比开腹高。腹腔镜下囊肿破裂的发生率与开腹接近，分别为27.3%和30%，可能与腹腔镜时先行囊肿穿刺有关。3. 囊肿剔除后创面是否缝合的问题：缝合会使局部组织缺血而加重粘连，动物实验证明不缝合术后粘连的发生率低，对畸胎瘤患者的腹腔镜治疗后再次腹腔镜探查也发现不缝合者粘连轻微，但对子宫内膜异位囊肿术后是否缝合仍有不同意见。也有使用Intercee
11、d胶合创面。4. 中转开腹：约3/4的病例能顺利完成镜下手术，中转开腹率8-12%，原因有肿瘤恶性、粘连致密、出血多、巨大囊肿、曾有盆腔手术史或同时行子宫切除等。以畸胎瘤、子宫内膜异位囊肿中转开腹率最高，可疑卵巢癌而中转开腹有资料报道达14%，这与术前筛查是否严密明显有关。 5. 手术时间：腹腔镜需要不断更换器械，尤其取出标本较费时，因此镜下行附件切除时比开腹时间长，国外有资料显示平均手术时间分别为61.8和35.4分；但行囊肿剔除时两者相当，平均59.9和52.7分，可能与开腹时均行创面缝合有关。 实践足以证明腹腔镜治疗的安全性和有效性，其优越性也不言而喻，近期有创伤小、术中出血少、术后病率低、术后恢复快、疼痛轻微、住院时间短，腹腔镜尤其能发现早期卵巢癌；远期有切口小、美观，尤其盆腔粘连轻微，盆腔疼痛少，术后不孕的发生率低。在卵巢肿瘤的处理中并发症的发生率约8%，主要与盆腔手术史及同时子宫切除有关，有丰富内镜经验的医生在场能减少并发症发生。目前认为对高度怀疑卵巢恶性肿瘤者仍应行开腹手术。随着腹腔镜技术的进步和腹腔镜对恶性肿瘤治疗水平的提高，腹腔镜对卵巢肿瘤治疗的适应症将进一步放宽。
