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1、 麻醉医生麻醉医生 麻醉理念 Br J Anaesth 1997;78:606-17. 术后急性疼痛管理的现状 v镇痛效果 50%以上患者的围术期疼痛没有得到有效的治疗 2040%患者经历严重的疼痛 我科管理术后急性疼痛 v术后镇痛泵应用 37.15% 33.79% 40.37% 27.73% 术后即刻疼痛 v进入进入PACUPACU患者抽样患者抽样 PACU 患者患者 术后即刻疼痛 v各科室和手术种类分布情况 术后疼痛控制不足危害严重 Anesthesiology Clin N Am 23 (2005) 21 36 术后疼痛 控制不足 导致慢性痛 恢复缓慢致死、致残 降低 镇痛满意度 术后疼
2、痛对机体各系统产生不利影响 临床麻醉学杂志. 2010.26(3):190-197. 术后疼痛控 制不佳是发 展为慢性疼 痛的危险因 素 术后长期疼 痛是行为改 变的风险因 素 心肌氧耗增加 肺不张、低氧血症、肺炎 恶心、呕吐、麻痹性肠梗阻 深静脉栓塞、肺动脉栓塞 水钠潴留 手术创伤与痛觉敏化 刺激x导致的疼痛强度 正常疼痛反应 疼痛强度 10 8 6 4 2 0 刺激强度 正常疼痛反应 疼痛反应的敏感性增强 刺激x导致的疼痛强度 疼痛反应的敏感性增强 痛觉超敏 hyperalgesia 异常痛觉 allodynia Gottschalk Gottschalk A,etA,et al.Amal
3、.Am FamFam Physician. 2001;63:1979-1984 Physician. 2001;63:1979-1984 术后患者当日返院原因：疼痛占第一位 313例病人 Anesth Analg 2003;97:534 40. 返院原因 疼痛 占第一位 术后疼痛治疗的临床意义 徐建国. 疼痛药物治疗学. 人民卫生出版社. 2007. 有助于减轻术后分解激素异 常增高、高代谢反应和免疫 异常 使恢复期更平稳；有效减低 慢性疼痛综合征的发生 缩短住院时间，减少医疗 费用 有效缓解术后疼痛 不仅有人道目的，更有显著的生 理意义和社会意义、减轻病人痛 苦使手术后循环、呼吸和胃肠道 等
4、器官因伤害性刺激导致的病理 改变得到抑制 有效的术后疼痛治疗 对于稳定患者免疫功能有重要作用 A组免疫球蛋白均值与正常值相比，三种免疫球蛋白明显 增高，即免疫功能呈亢进状态。 B组使用CEA泵镇痛，三种免疫球蛋白与正常值比较无统 计学差异，即使用术后镇痛的患者其术后免疫球蛋白的 血清均值与正常值比较无明显变化，说明术后镇痛对于 稳定免疫功能有重要意义 术后各时间段IgA、IgG、IgM 的血清测定均值(g/L) IgA IgG IgM * * * * * * * * * * * # # # # # # # # # # # # # # # # lgM血清正常值0.5-2.2g/L lgA血清正常
5、值0.7-3.3g/L lgG血清正常值8-16g/L ASA I级妇科择期子宫全切除术患者60例，随机分为A、B两 组，每组30例，A组术毕不用术后镇痛，疼痛发作难忍时，先采血 后再用哌替啶50mg肌注镇痛；B组术毕保留硬膜外导管接持续止 痛泵。测定IgA、IgG、IgM值 *表示A组与正常值比较P0.05p0.05）。且在瘙痒和恶心的发病率上布托啡诺组明显的低于吗啡组。）。且在瘙痒和恶心的发病率上布托啡诺组明显的低于吗啡组。 Reedy ME;Morris LE;Brown DL;Snow D;Koehl M;Stone CK. Department of Anesthesiology,
6、Medical College of Ohio, Toledo. Acute Care1991， 124046 布托啡诺静脉布托啡诺静脉自控镇痛效果确切，较吗啡更安全自控镇痛效果确切，较吗啡更安全 负荷量：负荷量：2mg静注静注 背景剂量：背景剂量：0.8 mgh-1 锁定时间：锁定时间：15min 自控剂量：自控剂量：0.2mg 负荷量：负荷量：0.5mg静注静注 背景剂量：背景剂量：0.15mg/h 锁定时间：锁定时间：15min 自控剂量：自控剂量：0.04mg 布托啡诺术后镇痛布托啡诺术后镇痛 布托啡诺术后镇痛布托啡诺术后镇痛 Finucane BT, Floyd JB, Petro
7、DJ.Postoperative pain relief: a double-blind comparison of dezocine, butorphanol, and placebo. South Med J. 1986 May;79(5):548-52. 布托啡诺静脉布托啡诺静脉镇痛较地佐辛起效更快，副作用更少镇痛较地佐辛起效更快，副作用更少 时间：min 疼 痛 基 数 变 化 值 多模式术后镇痛多模式术后镇痛 术后镇痛术后镇痛 n右美托咪定复合布托啡诺用于妇科腹腔镜手术患者术后镇痛的效果右美托咪定复合布托啡诺用于妇科腹腔镜手术患者术后镇痛的效果 布托啡诺0.125mg/kg （不超过
8、10mg） DEX0.5g/kg,10min 腹腔镜子宫手术患者 布托啡诺组 右美托咪定组 麻醉诱导 生理盐水 静吸复合全麻 术终前30 min布托啡诺1.0mg 布托啡诺+DEX0.1g/kg/h （不超过300g 术终PCIA PCIA 100 ml 背景量背景量2mlh PCA0.5ml 锁定时间锁定时间15 min 观察指标观察指标 疼痛评分疼痛评分 镇静评分镇静评分 PCA次数次数 副作用副作用 满意度满意度 nCONSORT CON groupDEX group Age (y)46.59.247.210.3 Weight (kg)63.27.464.310.2 BMI (kg/m2
9、)22.31.821.82.0 Operation time (min)79.211.381.212.8 Anesthesia time (min)95.612.196.110.6 PACU stay time (min)35.87.936.68.2 nBasic Demographic Data and Surgery/Anesthesiarelated Information nVAS score nHR 、MAP nPump-press number and butorphanol consumption nSedation score nSide Effects npatient sa
10、tisfaction score n右美托咪定联合布托啡诺用于老年右美托咪定联合布托啡诺用于老年TURPTURP手术手术PCIAPCIA 布托啡诺 10mg DEX0.5g/kg,10min 老年TURP手术患者 布托啡诺组 右美托咪定组 麻醉诱导 生理盐水 静吸复合全麻 术终前30 min布托啡诺0.5mg 布托啡诺+DEX(400g) 术终PCIA PCIA 100 ml 背景量背景量2mlh PCA0.5ml 锁定时间锁定时间15 min 观察指标观察指标 疼痛评分疼痛评分 镇静评分镇静评分 PCA次数次数 副作用副作用 满意度满意度 结果结果 结果结果 n结果结果 n讨论讨论 u右美负
11、荷量的剂量及用药时机右美负荷量的剂量及用药时机 uPCA泵中右美剂量泵中右美剂量 u镇痛效果镇痛效果 u术后镇静程度术后镇静程度 u副作用：恶心、呕吐，心动过缓，呼吸抑制副作用：恶心、呕吐，心动过缓，呼吸抑制 n结论结论 右美托咪定辅助布托啡诺用于腹腔镜子宫 手术或TURP老年患者PCIA，可以提高术后镇痛 效果，副作用较少，提高患者满意度 右美托咪定复合布托啡诺用于术后镇痛的右美托咪定复合布托啡诺用于术后镇痛的 多中心临床研究多中心临床研究 u多中心、前瞻、随机、双盲和对照临床研究多中心、前瞻、随机、双盲和对照临床研究 u手术种类：择期腹部手术手术种类：择期腹部手术(胃、胆囊、肝脏、小肠、结
12、肠、胰胃、胆囊、肝脏、小肠、结肠、胰 腺、脾脏腺、脾脏)患者；腹腔镜子宫切除术患者；乳腺癌根治术；患者；腹腔镜子宫切除术患者；乳腺癌根治术； 胸外科（胸腔镜或开胸肺叶切除、食道癌手术等）胸外科（胸腔镜或开胸肺叶切除、食道癌手术等） u麻醉方式：气管插管静吸复合全身麻醉麻醉方式：气管插管静吸复合全身麻醉 右美托咪定复合布托啡诺用于术后镇痛的右美托咪定复合布托啡诺用于术后镇痛的 多中心临床研究多中心临床研究 术后镇痛方法：负荷量术后镇痛方法：负荷量+PCIA，两组手术结束前，两组手术结束前15 min给予给予 布托啡诺布托啡诺1mg和帕洛诺司琼和帕洛诺司琼0.25 mg，DB组于手术结束前组于手术
13、结束前30min， 静脉泵注（不少于静脉泵注（不少于10min）右美托咪定）右美托咪定0.5g/kg 药物：药物：DB组右美托咪定组右美托咪定0.1g/kg/h（最大剂量不超过（最大剂量不超过300g） +布托啡诺布托啡诺0.125 mg/kg（最大剂量不超过（最大剂量不超过10mg）；）；B组布托啡诺组布托啡诺 0.125mg/kg（最大剂量不超过（最大剂量不超过10mg） PCIA：总量：总量100 ml，速率为，速率为2 ml/h，自控镇痛量为，自控镇痛量为0.5ml，锁，锁 定时间为定时间为15 min 右美托咪定复合布托啡诺用于术后镇痛的右美托咪定复合布托啡诺用于术后镇痛的 多中心临
14、床研究多中心临床研究 观察指标：术后观察指标：术后1、2、6、12、24h安静和活动安静和活动VAS评评 分和镇静评分；镇痛泵按压次数；副作用（恶心、呕吐、分和镇静评分；镇痛泵按压次数；副作用（恶心、呕吐、 心动过缓、低血压、呼吸抑制、眩晕、瘙痒等），补救心动过缓、低血压、呼吸抑制、眩晕、瘙痒等），补救 镇痛的情况，患者的满意度镇痛的情况，患者的满意度 初步结果：初步结果： 右美托咪定联合，减少布托啡诺用量；右美托咪定联合，减少布托啡诺用量； 疼痛评分降低；疼痛评分降低； 镇静评分略高；镇静评分略高； 恶心呕吐率降低；恶心呕吐率降低； 病人满意度增高；病人满意度增高； 术后未见心动过缓或呼吸抑
15、制等术后未见心动过缓或呼吸抑制等 PDCA管理术后急性疼痛 v原因分析 PDCA管理术后急性疼痛 v对策（P）与对策实施（D） 制度 培训 宣教 设备 管理 个体化镇痛方案 制 度 制度 培 训 v对象 全院医护人员 v内容 制度 疼痛评估方法 疼痛处理 宣 教 v对象：患者 v主体：麻醉科护理人员和病区护理人员 v内容：镇痛泵使用方法 管理 vAPS小组 麻醉医师、外科医师、麻醉护士、外科护士 团队 设 备 vPCA 第一台PCA泵1976年问世，上世纪90年代引入我 PCA基本组成为：贮药盒、输注控制器、自控按钮 主要参数：背景输注量、单次给药剂量 设 备 v电子PCA PCA基本组成为：
16、贮药盒、输注控制器、自控按钮 主要参数：负荷量、背景输注量、单次给药剂量、锁 定时间 设备 vPCA优势 用药量少 血药浓度恒定 与剂量相关的药物副作用少 使用方便 镇痛及时 止痛效果好 设备 vPCA缺点 镇痛药物治疗窗较窄 镇痛药物使用不足或过量 患者个体差异的存在 同一患者在不同时间对镇痛药物需求不同 设备 vPCA问题 病患在医院内相对分散，镇痛泵运行状况无法实时监 控 管理不规范 信息不畅 镇痛不足或副反应干预不及时 无法建立数据库 无线镇痛泵 v电子PCA vZegbee技术应用于镇痛泵并连接成智能系统 v集远程传输、镇痛管理、质控管理、移动查房、 麻醉处方管理等一体的信息化术后疼痛管理系统 无线镇痛泵 v优势 智能管理 智能安全 智能编程 智能传输 智
