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1、中医执业医师2010年诊断学考点总结中医诊断学考点总结：颜之推敲一、问诊含义与方法1含义 问诊是医生通过对病人或陪诊者进行有目的、有步骤地询问，了解疾病 的发生、发展、诊治经过、现在症状和其它与疾病有关的情况，以诊察 疾病的方法。2方法。1)确定主诉，围绕主诉进行有目的、有步骤的询问。2)边问边辨，问辨结合。3)遵循整体观念，不仅要掌握病变局部的情况，也要注重整体病情变化及其它相关资料。二、问诊的内容1 一般情况：包括姓名、性别、年龄、职业、婚否、民族、籍贯、工作单位、现住址等。临床意义：1)便于与病人或家属进行联系和随访。2)可使医生获得与疾病有关的资料，为某些地方病、职业病、传染病、妇科病
2、、男性病、儿科病及老年病的诊断治疗提供一定依据。 2主诉：即病人就诊时陈述的最感痛苦的症状、体征及其持续时间。临床意义：主诉往往是疾病的主要矛盾所在，可为初步估计疾病的范畴、类别、病势的轻重缓急等提供重要线索。3注意事项：( 1)主诉是病人最痛苦的症状或体征，就诊时往往最先叙述，但只能确定为一两个症状，不能超过三个。(2)要将主诉所述症状或体征的部位、性质、程度、时间、治疗经过等询问清楚，不能笼统、含糊。(3)不能把病名列为主诉。4现病史：指围绕主诉从起病到就诊时疾病的发生、发展演变过程以及诊疗的经过和病人现在的症状表现。5发病惰况： 包括发病时间的新久，发病原因或诱因，最初的症状及其性质、部
3、位，当时曾作何处理等。6病变过程： 指从发病后至就诊时病情变化的主要情况。一般按发病时间先后顺序进行询问。7诊治经过：指 此次就诊前曾作过的诊断和治疗情况。8现在症状：指患者就诊时所感觉到的痛苦与不适，以及与疾病相关的全身情况。9既往史：又称过去病史，指病人患病以前的身体健康状况以及过去曾患其它疾病的情况。10个人生活史：生活经历：主要询问病人的出生地、居住地及经历地等，以排除某些地方病和传染病。饮食起居：了解饮食嗜好，生活起居等情况，对分析判断病因病性有一定意义。精神情志：了解病人的性格特征，当前精神情志状况及其与疾病的关系等，既有助于疾病的诊断，又可提示医生对因精神情志刺激所导致的疾病，在
4、药物治疗的同时，辅以思想 开导等心理疗法。14 婚姻生育：询问成年男女患者是否结婚，结婚年龄及生育情况等，对诊断妇科病和男性病有重要意义。15家族史：指询问与病人长期生活相处的父母、兄弟姐妹、爱人、子女及接触密切的人等的健康和患病情况。必要时注意询问直系亲属的死亡原因及时间。帮助诊断某些遗传性和传染性疾病。三、问现在症内容包括询问主症的特征、伴随症状、以及全身其他情况等。1问寒热：是指询问病人有无怕冷或发热的感觉、是否同时出现、出现的 时间、持续的长短、轻重及其伴随症状等。可辨别病邪性质和 机体阴阳盛衰。恶寒发热：指病人自觉恶寒，同时伴有体温升高。主外感表证。恶寒重发热轻：即患者感觉恶寒明显，
5、并有轻微发热，主风 寒表证。发热重恶寒轻：即患者感觉发热较重，同时又感轻微怕冷， 主风热表证。发热轻而恶风：即患者感觉有轻微发热，并有遇风觉冷，避 之可缓，较恶寒轻，称为恶风。属伤风表证。但寒不热：指病人只感怕冷而不觉发热的症状。新病恶寒：凡病人自觉怕冷，加衣被或近火取暖不缓解者， 主外感表证或表里俱寒证。久病畏寒：病人身寒怕冷，加衣复被，或近火取暖可以缓解 者，主里虚寒证。但热不寒：指病人但感发热恶热而不觉寒冷者。主里热证。发热：指病人自觉全身或某一局部发热，有体温升高或体温正常者。壮热：即病人身发高热(体温 39C以上)持续不退，不恶寒 反恶热者。主里实热证或气虚发热。潮热：即按时发热;或
6、按时热甚，如潮汐之有定时。分日哺 潮热;与午后及夜间潮热等。微热：即轻度发热。其热势较低，一般不超过 38C，或仅自 觉发热而体温正常者，称为微热。 多见阴虚内热、气 虚清阳被郁而长期微热，甚或高热不退;情志不舒， 气郁化火而时有微热，称为郁热。寒热往来：指恶寒与发热交替发作，故又称往来寒热。 主半表半 里证。 恶寒发热交替出现，发无定时，伴见口苦、咽干、目眩、胸胁 苦满、不欲饮食、脉弦等，属少阳病。 寒战与高热交替发作，发有定时，每日发作一次，或二、三日 发作一次，并兼头痛剧烈、口渴、多汗等症，属疟疾病。 寒战：恶寒严重，且伴有身体战栗者，称为寒战。2.问汗询问了解病人汗出的异常情况，如有无
7、汗出、出汗的时间、多少、部位 及其主要兼症等，可诊察病邪的性质及人体阴阳盛衰。1) 有汗无汗表证有汗：多属太阳中风表虚证或表热证。表证无汗：多属伤寒表实证。里证有汗：需根据出汗的时间、部位、汗量多少及伴随症状 等情况辨别病证的寒热虚实。内容见“特殊汗出”。里证无汗：指里证病人当汗出时而不出汗，多属久病、虚证。2)特殊汗出自汗：时时汗出，汗出不止，动则更甚者，称为自汗。伴神 疲乏力、畏寒肢冷等症，多属于气虚、阳虚证。盗汗：睡后汗出，醒则汗止，称为盗汗。伴潮热、颧红、 舌红少津脉细数等症，多属于阴虚内热证。气阴两虚， 常自汗、盗汗并见。大汗：指出汗量多，津液大泄。属里实热证或亡阴或亡阳。战汗：指病
8、势沉重之时，先见全身战栗抖动，表情痛苦，几 经挣扎而后汗出者。是邪正剧烈相争的表现，为疾病 展的转折点。 若汗出热退，脉静身凉，是邪去正复、疾病好转; 若汗出而身热不减，甚或烦躁不安，脉来疾急者，为 邪盛正衰、疾病恶化。3)局部汗出头汗：指病人仅见头部或头项部汗出较多者，又称但头汗出。 多系上焦热盛或中焦湿热蕴结所致。 若头额冷汗不止，面色苍白，四肢厥冷，脉微欲绝者，为亡阳证。 头汗出见于进食辛辣、热汤、饮酒之时，属生理现象。半身汗出：指身体一半出汗，另一半无汗，或左侧，或右侧， 或上半身，或下半身。见于中风病、痿证及截瘫 病人。手足汗：多与脾胃功能密切相关。汗出而微者，一般为生理 现象。心胸
9、汗：指心胸部容易汗出或汗出过多。多见于各种心虚证。 汗出粘衣，色黄如黄柏汁者，谓之黄汗，多因风湿热邪交蒸之故。3.问疼痛询问疼痛的部位、性质、程度、时间、喜恶等，可辨别疾病的虚实寒热。 病机：因实致痛，邪气闭阻， “ 不通则痛 ” ; 因虚致痛，正气不足， “ 不荣而痛 ” 。1)问疼痛的部位(1)头痛：指整个头部或头的前后、两侧及顶部疼痛。 头痛连项者，病属太阳经; 两侧头痛者，病属少阳经; 前额连眉棱骨痛者，属阳明经; 巅顶痛者，属厥阴经; 头痛连齿者属少阴经等。(2)胸痛：指胸部正中或偏侧疼痛。 胸前 “ 虚里 ” 部位作痛，或痛彻臂内，病位多在心; 胸膺部位作痛，病位多在肺。(3)胁痛
10、：指胁的一侧或两侧疼痛。多与肝胆病变密切相关。(4)胃脘痛：脘，指上腹部剑突下，是胃所在部位，故称“胃脘”。 胃脘痛是胃病的特征。( 5)腹痛：问腹痛常与按诊密切配合，查明疼痛的确切部位，判 断病变所属脏腑。 大腹(横膈以下，肚脐以上)：包括胃脘部、左上腹和右上腹， 统属脾胃与肝胆; 小腹(脐以下至耻骨毛际以上)：属肾、膀胱、大小肠、胞宫; 少腹(小腹两侧)：是足厥阴肝经过之处。(6)背痛：背部中央为脊骨，脊内有髓，督脉行于脊里，脊背两侧 为足太阳膀胱经所过之处，两肩背部又有手三阳经分布。 脊痛不可俯仰者，多因督脉损伤所致; 背痛连及项部，常因风寒之邪客于太阳经输而致; 肩背作痛，多为风湿阻滞
11、，经气不利所引起。(7)腰痛：指腰脊正中，或腰部两侧疼痛。临床结合按诊，询问病 人腰部两侧有无叩击痛，作为肾病诊断的重要指征。(8)四肢痛：指四肢部位疼痛，痛在肌肉、关节，或经络、筋脉等。 关节疼痛，屈伸不利，多见于痹证。 四肢肌肉作痛，多因脾胃虚损所致。 若独见足跟或胫膝酸痛者，多属肾虚。(9)周身疼痛：指头身、腰背、四肢等部均觉疼痛者。 新病周身疼痛，多属实证，以感受风寒湿邪居多; 久病卧床不起而周身作痛，多属虚证。 2)问疼痛的性质(1)胀痛：指疼痛且有胀的感觉。主气滞。(2)刺痛：指疼痛如针刺之状。主瘀血。(3)走窜痛：指痛处游走不定，或走窜攻痛。 肢体关节疼痛而游走不定的，称为游走痛
12、，多见于风湿痹证。 胸胁脘腹疼痛而走窜不定的，称为窜痛，多属脏腑气机阻滞。(4)固定痛：指痛处固定不移。 胸胁院腹等处固定作痛，多属血瘀。 肢体关节疼痛固定不移，多为寒湿痹证。(5)冷痛：指疼痛有冷感，遇寒加重，得温痛减。主寒证。(6)灼痛：指疼痛有灼热感，遇热痛甚，遇冷痛缓。主热证。(7)绞痛：指疼痛剧烈如刀绞。主实证。多因有形实邪阻闭气机，或 寒邪凝滞气机所致。(8)隐痛：指疼痛不甚剧烈，尚可忍耐，但绵绵不休者。主虚证。(9)重痛：指疼痛而有沉重感。主湿证。或肝阳上亢，气血上壅所致。(10)酸痛：指疼痛而有酸软感。为湿邪致病。腰膝酸痛，多属肾虚。(11)掣痛：指疼痛而抽掣牵扯其它部位。亦称为引痛、彻痛。多因 经脉失养或阻滞不通所致， 多与心肝病变有关。(12)空痛：指疼痛而有空虚感。多因气血精髓亏虚，组织器官失其 荣养所致。头脑空痛，多属肾虚;小腹空痛，多属血虚。问疼痛，还应结合起病的急缓，病程的新久，疼痛的时间、程度等进行辨证。一般新病疼痛，痛势较剧，持续不止，痛而拒按者，多属实证;久病疼痛，痛势较轻，时痛时止，痛而喜按者，多属虚证。
