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1、第三章 住院病历书写内容及要求第十七条 住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。第十八条 入院记录是指患者入院后，由经治医师通过望、闻、问、切及查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。可分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡
2、后24小时内完成。第十九条入院记录的要求及内容。（一）患者一般情况包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、发病节气、病史陈述者。（二）主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。（三）现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写，并结合中医问诊，记录目前情况。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。1发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。2主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描
3、述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。3伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。4发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别。5发病以来一般情况：结合十问简要记录患者发病后的寒热、饮食、睡眠、情志、二便、体重等情况。与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。（四）既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。（五
4、）个人史，婚育史、月经史，家族史。1个人史：记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。2婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录经带胎产史，初潮年龄、行经期天数 、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄），月经量、痛经及生育等情况。3家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。（六）中医望、闻、切诊应当记录神色、形态、语声、气息、舌象、脉象等。（七）体格检查应当按照系统循序进行书写。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，
5、头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部（肝、脾等），直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。（八）专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。（九）辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应分类按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查号。（十）初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。对待查病例应列出可能性较大的诊断。（十一）书写入院记录的医师签名。第二十三条病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化情况及证候演变情况
6、、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。中医方药记录格式参照中药饮片处方相关规定执行。病程记录的要求及内容：（一）首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。首次病程记录的内容包括病例特点、拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)、诊疗计划等。1病例特点：应当在对病史、四诊情况、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征,包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。2拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断): 根据病例特点，提出初
7、步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措施进行分析。诊断依据包括中医辨病辨证依据与西医诊断依据，鉴别诊断包括中医鉴别诊断与西医鉴别诊断。3诊疗计划：提出具体的检查、中西医治疗措施及中医调护等。（二）日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由经治医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有经治医师签名。书写日常病程记录时，首先标明记录时间，另起一行记录具体内容。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。日常病程记
8、录应反映四诊情况及治法、方药变化及其变化依据等。（三）上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、理法方药分析、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。主治医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情和理法方药的分析及诊疗意见等。（二十）出院记录是指经治医师
9、对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后24小时内完成。内容主要包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、中医调护、医师签名等。第二十九条医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名。临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名等。医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具
10、体到分钟。医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。第三十条 辅助检查报告单是指患者住院期间所做各项检验、检查结果的记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、检查项目、检查结果、报告日期、报告人员签名或者印章等。第三十一条 体温单为表格式，以护士填写为主。内容包括患者姓名、科室、床号、入院日期、住院病历号（或病案号）、日期、手术后天数、体温、脉博、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、住院周数等。第四节 入院记录书写格式及要求入院记录由具有执业医师资格的医师在患者入院后24小时内完成.一,书写内容:包括患者一般项目,主诉,现病史,既往史,个人史,婚姻史
11、,月经生育史,家族史,体格检查(专科情况),辅助检查,入院诊断和书写病历医师签字.二,书写要求1.一般项目:共13项,分7行书写;姓名,性别,年龄,民族,婚姻状况,出生地,职业,入院日期,记录日期(年,月,日,时),病史陈述者,发病节气等.不允许有空项,漏项及误填.2.主诉是指促使患者就诊的主要症状(或体征)及持续时间.3.现病史是指患者本次疾病的发生,演变,诊疗等方面的详细情况,应按时间顺序书写,并结合中医问诊要求,记录目前情况.内容包括发病情况,主要症状特点及其发展变化情况,伴随症状,发病后诊疗经过及结果,睡眠和饮食等一般情况的变化,以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等.与本次疾病虽无紧密
12、关系,但仍需治疗的其他疾病情况,可在现病史后另起一段予以记录.4.既往史是指患者过去的健康和疾病情况.内容包括既往一般健康状况,疾病史,传染病史,预防接种史,手术外伤史,输血史,药物过敏史等.5.个人史,婚育史,女性患者的月经史,家族史.6.体格检查应按照系统循序进行书写.内容包括体温,脉搏,呼吸,血压,一般情况(包括中医四诊的神色,形态,语声,气息,舌象,脉象等),皮肤黏膜,全身浅表淋巴结,头部及其器官,颈部,胸部(胸廓,肺部,心脏,血管),腹部(肝,胆,脾,肾等),直肠肛门,外生殖器,脊柱,四肢,神经系统等.7.专科情况应根据专科需要记录专科特殊情况.8.辅助检查是指入院前所作的与本次疾病
13、相关的主要检查及其结果.应当写明检查日期,如系在其他医疗机构所作检查,应写明该机构名称.9.入院诊断是指经治医师根据患者入院时情况,综合分析所做出的诊断.如入院诊断为多项时,应主次分明.10.书写入院记录的医师签ming.三,入院记录格式及书写要求入 院 记 录姓名: 出生地:性别: 常住地址:年龄: 单位:民族: 入院时间: 年 月 日 时婚况: 病史采集时间: 年 月 日 时职业: 病史陈述者:发病节气: 主诉:患者就诊的主要症状,体征及持续时间.要求重点突出,高度概括,简明扼要.主诉应用症状或体征名词叙述,避免使用疾病名称,少数无症状及体征的患者,可以用检查的阳性发现作为主诉.现病史:围
14、绕主诉系统记录患者从发病到就诊前本次疾病的发生,演变,就诊经过以及目前情况.具有鉴别意义的阴性症状亦应记录.记录的内容要求准确具体,避免流水账式的记录.与本次疾病虽无紧密关系,但仍需治疗的其他疾病情况,可在现病史后另起一段予以记录.内容包括:(1)发病情况.发病的时间地点,起病缓急,前驱症状,可能的病因和诱因.(2)主要症状,特点及演变情况.要准确具体地描述每一个症状的发生,发展及其变化.注意记录症状减轻或加重的影响因素.(3)伴随症状.描述伴随症状的有关情况.(4)入院前的诊治情况.如果入院前经过诊治,应按时间顺序记录与本病有关的重要检查结果及所接受过的主要治疗方法(药物治疗应记录药物名称,
15、用量,用法等)及其使用时间,效果.诊断名称应加引号.(5)目前情况.结合中医十问,记录目前情况.既往史:系统,全面地记录患者过去的健康和疾病情况.包括既往一般健康状况,疾病史,传染病史,预防接种史,手术史,外伤史,输血史等.过敏史:记录致敏药物,食物等名称及其表现.个人史:(1)患者的出生地及经历地区,特别要注意自然疫源地及地方病流行区.(2)居住环境和条件.(3)生活及饮食习惯,烟酒嗜好程度,性格特点.(4)过去及目前的职业及其工作情况,粉尘,毒物,放射性物质,传染病接触史等.(5)其他重要个人史.婚育史:记录结婚年龄,配偶的健康状况,如已死亡应述明死亡原因及时间.女性患者要记录经带胎产情况.月经史记录格式为:每次行经天数月经初潮年龄-末次月经时间(或闭经年龄)经期间隔天数家族史:记录父母,兄弟,姐妹,子女的健康状况与患病情况.如有死亡应述明死亡原因及时间.家族中有无类似患者,注意高血压,精神病,遗传性疾病.体格检查(详细内容见附件)体温(T): ,脉搏(P): 次/分,呼吸(R): 次/分,血压(BP) / mmHg,身高(H) : cm,体重(W): kg.一般状况:望神,望色,望形,望态,声音,气味,舌象,脉象,小儿指纹.皮肤,黏膜及淋巴结:皮肤,黏膜,淋巴结.
