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1、乳痈(急性乳腺炎)诊疗方案一、概述：乳痈是乳房部急性化脓性疾病，发生于妊娠期的名“内吹乳痈”；发生于哺乳期的名为“外吹乳痈”。多数病人是哺乳期妇女，以初产妇为多见，好发于产后第3-4周，即现代医学所称的急性化脓性乳腺炎。二、诊断(一)疾病诊断1、中医诊断标准：参照中华人民共和国中医药行业标准中医病证诊断疗效标准(ZYT00 1294)、参考现代中医乳房病学(林毅、唐汉钧主编，人民卫生出版社，2003年)。 (1)初期乳房内有疼痛性肿块，皮肤不红或微红，排乳不畅，可有乳头破裂糜烂。化脓时乳房肿痛加重，肿块变软，有应指感，溃破或切开引流后，肿痛减轻。如脓液流出不畅，肿痛不消，可有“传囊之变。溃后不
2、收口，渗流乳汁或脓液，可形成乳漏。(2)多有恶寒发热，头痛，周身不适等症。(3)患侧腋下可有晷核肿大疼痛。(4)患者多数为哺乳妇女，尤以未满月的初产妇为多见。2、西医诊断标准：参照黄家驷外科学(第7版)(吴孟超、吴在德主编，人民卫生出版社，2008年)、克氏外科学(中文版第1 5版)(Dav i dCSab i ston主编，王德炳译，人民卫生出版社，2002年)。(1)多发生在初产妇的哺乳期，尤其是产后第三或第四周。(2)初期乳房肿胀、疼痛、结块，皮肤不红或微红，乳汁分泌不畅，或伴有高热、寒颤。 (3)中期肿块变硬，有压痛，皮肤发红，常在短期内软化，形成脓肿。(4)患侧乳房肿大，局部红、肿、
3、热、痛，有搏动性疼痛，在哺乳时更剧。(5)患侧腋下淋巴结肿大。(6)白细胞及中性粒细胞计数增多。(7)多为金黄色葡萄球菌感染，链球菌少见。(8)病程往往延时甚久，严重的可并发全身化脓性感染。(二)疾病分期1、郁滞期：初起常有乳头皲裂，哺乳时感觉乳头刺痛，伴有乳汁郁积不畅或结块，有时可有一二个乳管阻塞不通。继而乳房局部肿胀疼痛，结块或有或无，伴压痛，皮色微红或不红，皮肤不热或微热。全身症状不明显或伴有全身感觉不适，恶寒发热，头痛胸闷，心烦易怒，食纳不佳，大便干结。舌淡红或红，苔薄黄微腻，脉弦或浮数。2、成脓期：患乳肿块不消或逐渐增大，皮肤红肿掀热，局部疼痛明显加重，如鸡啄样或搏动性疼痛，患处拒按
4、。伴高热不退，头痛，口苦咽干，恶心厌食，溲赤便秘，同侧腋淋巴结肿大压痛，舌红或红绛，苔黄或腻，脉弦滑数。此时肿块中央渐软，按之有波动应指感，查血象白细胞计数明显增高，局部穿刺抽吸有脓。3、溃后期：急性脓肿成熟时，可自行破溃出脓，或手术切开排脓。若溃后脓出通畅，局部肿消痛减，寒热渐退，疮口逐渐愈合。若脓腔部位较深，或有多个脓腔，溃后脓出不畅，肿势不消，疼痛不减，身热不退，而形成袋脓或传囊乳痈。若久治不愈，乳汁夹杂有清稀脓液自疮口溢出，则成乳漏，收口缓慢，至断奶后方能收口。(三)证候诊断 1、气滞热壅证：乳汁淤积结块，皮色不变或微红，肿胀疼痛。伴有恶寒发热，头痛，周身酸楚，口渴，便秘。苔黄，脉数。
5、2、热毒炽盛证：壮热，乳房肿痛，皮肤掀红灼热，肿块变软，有应指感。或切开排脓后引流不畅，红肿热痛不消，有“传囊，现象。舌质红，苔黄腻，脉洪数。3、正虚毒恋证：溃脓后乳房肿痛虽轻，但疮口脓水不断，脓汁清稀，愈合缓慢或形成乳漏。全身乏力尹面色少华，或低热不退，饮食减少。舌质淡，苔薄，脉弱无力。三、治疗方案 (一) 中医辨证论治1、郁滞期治法：疏肝清胃，通乳消肿方药：瓜蒌牛蒡汤加减，全瓜蒌、牛蒡子、柴胡、赤芍、蒲公英、橘叶、青皮、丝瓜络、鹿角霜。2、成脓期治法：清热解毒，托里透脓方药：瓜蒌牛蒡汤合透脓散加减，全瓜蒌、炮山甲(先煎)、皂角刺、赤芍-、当归、黄芪、牛蒡子、连翘、蒲公英、丝瓜络、柴胡、甘草
6、。3、溃后期治法：益气和营托毒 方药：托里消毒散加减，黄芪、党参、白术、 茯苓、当归、炮山甲(先煎)、皂角刺、蒲公英、白芷、甘草。 (二)中医外治法1、郁滞期：(1)中药外敷法：金黄散，玉露散或双柏散，用水或鲜菊花叶、鲜蒲公英等捣汁调敷患处；或用仙人掌去刺捣烂外敷。(2)中药熏洗热敷疗法：根据病情需要选择多用蒲公英煎汤趁热在皮肤或患处进行熏蒸、淋洗的治疗方法(一般先用药汤蒸气熏，待药液温时再洗)；或用蒲公英煎汤沾湿毛巾趁热外敷于乳房或患处等中药塌渍治疗。 2、成脓期：(1)中医辨脓法或超声定位乳房脓肿穿刺抽脓术 脓肿形成时，在中医辨脓法或超声定位后，在波动感及压痛最明显处及时穿刺抽脓，采用注射
7、器针筒抽吸脓液。(2)超声定位火针洞式烙口穿刺引流排脓术应用电火针治疗仪予以洞式烙口引流，以针代刀排脓，刺烙后使引流通道内壁产生焦痂附着，形成内壁光滑的圆形通道，直达脓腔，防止引流口闭合，不出血或减少出血，提脓药捻插入脓腔引流，促使坏死组织液化排出。(3)中医辨脓法或超声定位乳房脓肿切开排脓术脓肿形成时，在中医辨脓法或超声定位后，在波动感及脓腔的低垂位及时切开排脓。3、溃后期：若溃后乳漏收口缓慢，可采用中药化腐清创术，药捻引流治疗，乳腺窦道搔刮术等。 (三)揉抓排乳手法1、手法1：揉散法治疗急性乳腺炎初期技术适应症：气滞热壅型乳痈，20至40岁，病程小于7天，哺乳期妇女，伴发热恶寒，体温39。
8、C以下，乳汁排泄不畅，或有乳头破碎，乳房局部结块，肿胀疼痛，可有同侧腋窝淋巴结肿大，局部肿块经诊断尚无成脓。 操作方法：手法：揉法、散法(抹推、拿捏)。 取穴及部位：肩井、膻中、乳根、灵墟、屋翳、期门、内关、梁丘、足三里、太冲，乳房。操作：患者取坐位或仰卧位，医者先在患部周围作轻摩，揉法5分钟，再用两手的四指托住乳房，两手的拇指在肿块上交替抹推数次，方向从肿块上方开始，向下到乳头，最后用左手托住乳房，右手拇指和食指捏拿肿块，由上向下到乳头。根据患者忍受程度，渐渐增强捏拿的力量，如此捏拿数遍，尽可能疏通为主，同时可辅以按揉膻中、乳根、灵墟、屋翳、期门、足三里穴，拿肩井，点按内关、合谷、梁丘、太冲
9、穴约51 0分钟。每次治疗时间20分钟，每日一次，五天一个疗程。注意事项：严格掌握适应症；操作前后密切观察安全性指标；严格按照操作规程，保证安全性。 2、手法2：直接作用于患处，除宿乳消壅滞。患者取坐位，先在患乳搽以少量润滑剂(如食用油)，术者左手托起乳房，右手五指顺着乳络方向，首先轻拿提拉乳头及乳晕部，沿放射状从乳房基底部向乳晕方向按摩35分钟，待乳汁郁积于乳晕部时，再以右手拇指与食指夹持患侧乳晕及乳头部，不断轻拉揪提，宿乳即呈喷射状排出，直至结块消失、乳房松软、淤乳排尽、疼痛明显减轻为摩。可配合刮痧疗法、真空罐疗法排乳。(四)针灸治疗根据症状选用不同的穴位对症治疗。常取肩井、期门、足三里强
10、刺激，留针1 5分钟，每日1次；发热者加曲池。(五)火针疗法 取阿是穴(乳房肿块处)，局部酒精常规消毒，选用粗火针，将火针烧红烧透，速刺阿是穴。不留针。深度35分。出针后用消毒干棉球重按针孔片刻，每周治疗23次，5次为一疗程。(六)护理 1、常规护理：负责入院介绍、入院评估、健康宣教。 2、心理护理：应有针对性地进行疏导、解释，以消除患者忧虑和恐惧，保持乐观的情绪。3、饮事护理：饮食宜清淡、低脂食品，多食新鲜蔬菜，忌食辛辣油腻食物，保持大便通畅。 4、外治疗法护理：患乳外敷中药时，应注意观察有无皮肤过敏、浸渍等，保持皮肤清洁、干燥。 四、难点分析及解题思路急性乳腺炎是哺乳期妇女乳房部常见的感染
11、性疾病，有发病急、传变快、易化脓等特点。其病因病理比较清楚，诊断比较容易。若治疗及时得当，可迅速痊愈；若失治误治，易致化哝，甚或形成传囊或乳漏或慢性迁延性乳腺炎，而致病情缠绵，经久不愈。因此，对传囊、乳漏及慢性迁延性乳腺炎如阿进行预防与治疗等问题成为治疗上的难点。难点之一：如何预防传囊乳痈预防传囊方法有三种：其一，必须探清各种乳腺脓肿的位置。一般皮下脓肿，易溃易消无传囊之虞。乳腺内脓肿及乳腺后脓肿，因位置较深，局部表现(如波动感等)不明显，容易被忽略，脓肿易穿破叶间纤维隔而累及其邻接的腺叶，形成传囊。故应警惕位置较深的脓肿，特别是乳腺后脓肿。切勿在手术时仅切开浅在的或较大的脓肿，而忽视深部较小
12、的脓肿。其二，必须探清脓肿深浅、大小、数目。乳腺脓肿形成后，结合穿刺抽脓可以确定脓腔深浅、大小、数目。脓肿较深、较小，可用粗针穿刺抽脓的方法。其方法为：确定脓肿穿刺部位，局麻后用16号针头刺人脓腔尽量吸净脓汁。脓腔分房或几个脓腔者可改变进针方向不断抽吸，此后每日抽吸一次。有报道70以上病人经35次即可治愈。具备手术条件者应选火针洞式烙口，提脓药捻引流，治疗深部及多房脓肿，可彻底治愈。其三，根据脓肿位置、深浅、大小、数目选用不同规格的提脓药捻，以达到引流通畅，57天内可达排脓彻底之效。其方法是：乳腺脓肿经火针刺烙排脓后，选择略长于脓腔深度的提脓药捻，根据脓肿数目。按不同方向插入23条粗细不同的提
13、脓药捻直至脓腔。若脓肿在乳腺深部，特别在乳腺下部，则烙口最好刺在乳房和胸壁形成的皱襞处，火针方向朝上朝外直至脓腔(避免伤及胸壁)。此种烙N低位引流通畅，愈合后无明显瘢痕。难点之二：如何治疗急性乳腺炎后慢性迁延性乳腺炎急性乳腺炎早用、过用清热解毒药或短期大剂量抗生素治疗，局部热毒虽减，但寒凉冰遏，气血凝滞，致乳腺内或乳管内残留炎性结节或肿块，形成乳腺慢性迁延性炎症。临床以乳房结块，坚硬不消，皮色不变及反复发作为特征，俗称“僵块”，疼痛不剧烈，肿块逐渐缩小而不消。每当患者免疫力降低时，原病灶可再次急性发作，导致酿脓。慢性迁延性乳腺炎一般不易化脓、破溃，也不易消散，疗程较长。西医采取局部热敷和手术切
14、除，患者不易接受。中医药治疗有其优势。我们采用内治与外治相结合的方法，内治以温阳消肿、化瘀散结、疏通乳络为法，药用穿山甲10g(先煎)，牡蛎30g (先煎)，全蝎5g，鹿角霜20g，王不留行12g，当归12g，赤芍10g三棱10g，莪术15g，皂角刺30g，全瓜蒌15g。外治法以温经通络消瘀散结为法，采用消癖酊局部湿敷，以微波或神灯局部照射，每日1次，每次30分钟，使药物有效成分直达肿块，增加局部血运，促进炎症吸收，疗效显著(消辉酊组成：穿破石1.5g，五灵脂1.5g，蒲黄O.75g，透骨消1.5g，三七0.3g三凌1.5g，枳实1.5g)。五、疗效评价 (一)评价标准 疗效判断标准综合疗效评定：孝考中医病证诊断疗效标准(国家中医药管理局，南京大学出版社，1 994年) 1、治愈：全身症状消失，肿块消散，疮口愈合。 2、好转：全身症状消失，局部肿痛减轻，或疮口尚未愈合。 3、无效：反复“传囊或形成乳漏。 积分疗效判定 治愈：疗效指数90。显效：疗效指数7089
