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1、 医 院住 院 病 案 记 录 姓名： 病案号： 页序：4 2009 -1-30 11:50PM 首次病程录 患者，系因“反复咳嗽十余天，突发胸闷、气喘约3小时”于2009、1、30、11：30PM由门诊拟以“喘证”收住院。 病例特点：、患者老年，女性，急性起病，有受凉诱因；2、既往糖尿病病史十余年，未经正规诊疗；冠心病病史5年余，未经正规诊疗；脑梗死病史约5年，留有左侧肢体活动不利等后遗症，长期卧床；否认高血压、慢性支气管炎等病史。3、患者自十余天前受凉后出现咳嗽，无痰，无气喘，自服药物治疗（具体不详），症状有所改善；约于3小时前患者突发胸闷、心悸、气喘，不能平卧，经对症处理后，症状无改善，
2、为求进一步诊治遂入我科。病程中伴流清涕，无发热，无恶心、呕吐，无抽搐，无二便失禁。4、查体：体温不升 P 136次/分 R30次/分 BP178/98mmHg SPO285% 意识模糊，查体部分合作，端坐喘息难言，全身皮肤及巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，颜面浮肿，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射迟钝，口唇发绀，颈软，气管居中，胸廓对称无畸形，两肺呼吸音粗，满布哮鸣音及湿性啰音，HR136次/分，律齐，各瓣区未闻及明显病理性杂音，腹平软，肝脾肋下未及，双下肢轻度凹陷性水肿。NS：（）。舌黯，苔白滑，脉沉细数。5、辅助检查： 动脉血气（2009 -1-30 本院）：pH 7.168，PCO2
3、 61.3mmHg，PO2 71.8mmHg，BE -5.9mmol/L，HCO3 18.2mmol/L ；指测随机血糖示：23.8 mmol/L。 中医诊断：喘证 水凌心肺 辨证辨病依据：中医辨病辨证症见喘咳气逆，倚息难以平卧，面目肢体浮肿，小便量少，怯寒肢冷，舌黯，苔白滑，脉沉细数；属喘证，水凌心肺，病位在心肺肾三脏；久病肾虚，肾不主水，水邪泛滥，干肺凌心，肺气上逆，心阳不振则发为本病。证属本虚标实。 鉴别诊断：本病当应与哮病相鉴别，哮指声响言，为喉中有哮鸣音，是一种反复发作的疾病；而喘指气息言，为呼吸气促困难，是多种疾病的一个症状。一般来说，哮必兼喘，喘未必兼哮。 西医诊断：1、急性左心
4、衰 2、2型糖尿病 并糖尿病心肌病 3、肺部感染 4、酸碱平衡失调 呼吸性酸中毒并代谢性酸中毒 诊断依据：患者老年，女性，急性起病，有受凉诱因；既往糖尿病病史十余年，冠心病病史5年余，均未经正规诊疗；脑梗死病史约5年，留有左侧肢体活动不利等后遗症，长期卧床；否认高血压、慢性支气管炎等病史。症见：胸闷、心悸、气喘，不能平卧；查体：意识模糊，端坐喘息难言，颜面浮肿，口唇紫绀，两肺呼吸音粗，满布哮鸣音，双下肢轻度凹陷性水肿；动脉血气示：pH 7.168，PCO2 61.3mmHg，PO2 71.8mmHg，BE -5.9mmol/L，HCO3 18.2mmol/L ；指测随机血糖示：23.8 mmo
5、l/L。综上可资诊断。 鉴别诊断：心源性哮喘应鉴别于喘息型慢性支气管炎。后者多见于老年人，喘息常年存在，并伴有慢性咳嗽、咳痰，有加重期，两肺可闻及哮鸣音及水泡音。前者多有高血压、冠心病等病史，临床表现为呼吸困难、紫绀、咳白色或粉红色泡沫样痰，可闻及哮鸣音及广泛水泡音，心尖部可闻及奔马律等。 诊疗计划：1 、ICU护理常规； 2 、重症监护、心电监护、血氧饱和度监测、吸氧、暂禁食等； 3 、完善相关检查； 4、治疗予以抗炎，解痉平喘，减轻心脏负荷，营养心肌及对症处理；中医辨证论治予给予温阳利水，泻雍平喘之剂，拟以真武汤加减，方药如下： 制附子10g 先煎 红参15g单煎 葶苈子15g 茯苓15g 炒白术12 g 白芍12 g 大枣12枚 上方常规水煎，酌情辨证加减应用。 5、告知患者家属：患者病情危重，住院期间可出现恶性心律失常、急性呼吸衰竭、上消化道出血、多脏器功能损害等病症，甚至危及生命，患者家属表示理解，签字： 总页序：
