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1、,移 植 概 述 Transplantation,第一节：概 述,人体器官发生病变或功能障碍后，能否象机器零件坏了更换零件一样，更换一个器官？这是人类自古以来的一种梦想，最早的传说是我国春秋战国时期的名医扁鹊两个阴盛和阳盛的病人互换了心脏，恢复了阴阳平衡。,名医-扁鹊换心,战国时期（约二千五百年前）鲁国的公扈和赵国的齐婴两人有病，一起去找名医扁鹊医治。 治好了以后，扁鹊却对他们两个人说，“刚刚给你们治好的病是从体外侵入内脏的，用药物和针石就治愈了。不过你们体内还有一种不好治的病，是生而有之，并且和身体一起长。现在就为你们治病，怎么样？” 两个人说：“希望先听听先生对这个病的诊断。” 扁鹊对公扈
2、说：“你的心志刚强而气血柔弱，表现为计谋虽多，却缺乏决断；齐婴心志柔弱而气血坚强，他的表现则是缺乏计谋且又过于专断。如果你们二人的心交换一下，那你们的病都能好了。” 于是扁鹊就给他们两个喝了药酒，让他们昏迷了三天。而后剖开他们的胸膛，取出他们的心脏，分别植入对方的体内。扁鹊配了一种神奇的药，给他们吃了以后，两人就醒了，和从前一样健康。,列子汤问篇关于扁鹊换 心的传说,原来是借医来比喻人的格性而已,和祖国医学毫无关系。1965年版的美国纽约克佛尔出版公司出版人的再造一书,断章取义,误为医学问题,并 广为宣传,各书互相转载,造成许多误会。,直到20世纪50年代美国科学家Murray第一个在同卵孪生
3、子之间进行肾移植获得成功，并使之长期存活，才使人类的这一梦想变成了现实。为表彰他划时代的杰出贡献，他获得了1990年诺贝尔医学奖。,美国科学家Murray,1989年12月3日，世界首例肝心肾移植成功。这一天，美国匹兹堡大学的一位器官移植专家，经过21个半小时的努力，成功地为一名患者进行了世界首例心脏、肝脏和肾脏多器官移植手术。 这位名叫辛迪马丁的妇女今年26岁，是第二次接受移植手术治疗。三年前她曾做过心脏移植手术，但她体内对移入的心脏产生了排斥作用，并患了肝炎和肾功能障碍。马丁手术后情况正常。,央广网北京1月1日消息：中国人体器官捐献与移植委员会主任委员、中国医院协会人体器官获取组织联盟主席
4、黄洁夫宣布：从2015年1月1号也就是今天起，全面停止使用死囚器官作为移植供体来源，公民逝世后自愿器官捐献将成为器官移植使用的唯一渠道。,回眸二十世纪医学发展史，器官移植无疑是人类攻克疾病的征程中一座屹立的丰碑。在这其中，肝移植又是难度最大的项目，这不仅要有高水平的外科队伍，同时要有相关学科的大力丰富知识，才能为晚期肝病的患者提供再生的机会。 1977年10月，开展了国内第一例人体原位肝移植 2001年7月，国内第一个施行劈离式肝移植 2004年11月，上海第一个开展小肠和肝脏的联合移植 2004年12月，国内第一例7个脏器的联合移植 2005年7月，国内第一例运用肝移植成功救治一名妊娠合并急
5、性脂肪肝患者 2005年9月，上海第一个将胰十二指肠切除术与肝移植结合,发展历史,一、概 念,移植 ： 将一个个体的细胞、组织或器官用手术或其他的方法导入到自体或另一个个体的某一部位，以替代原已丧失功能的一门技术。,移植物（graft）：移植的细胞、组织、器官的统称 供体(donor）：提供移植物的个体 受体或受者（recipient)：接受移植物的个体,1900年 输血技术 1905年 首例角膜移植 1906年 法国尝试肾移植 二战期间 异体皮肤移植 1954年 Murray 同卵双生兄弟间肾移植成功-器官移植临床应用的标志 20世纪60年代 第一代免疫抑制药物问世（硫唑嘌呤、泼尼松等） 原
6、位肝移植（Starzl,1963）、肺移植（Hardy，1963）、胰腺移植（1966）、心脏移植（1967）、心肺联合移植（1968）、小肠移植（1968）,二、临床移植简史,20世纪80年代初 新免疫抑制剂环孢素A问世，使移植物存活率和疗效大大的提高。 21世纪 细胞移植如骨髓移植和同种胰岛移植取得显著疗效，多数实体器官移植和多器官移植已被公认是一种治疗器官终末期病变的有效手段。,三、分 类,按供体和受体是否为同一个体，分为自体移植和异体移植。 按供、受体的遗传学关系，分为同质移植、同种异体移植和异种移植。 同质移植：两者的基因完全相同，如同卵双生间的异体移植。移植后不会发生排斥反应。 同
7、种异体移植：种属相同，但基因不同，如人与人之间的移植。移植后会发生排斥反应。,异种移植：不同种属之间的移植，如人与狒狒之间的移植。移植后会引起强烈的排斥反应。 按移植物类型，分为细胞移植、组织移植和器官移植。 细胞移植：是将大量游离的某种具有活力的细胞，输注到受体的血管、体腔和组织器官内。例如输注全血或浓缩红细胞治疗失血或贫血，输注骨髓和造血干细胞治疗遗传性联合免疫缺陷病、再生障碍性贫血、白血病等。,组织移植：是将某一组织如皮肤、筋膜、肌腱、软骨、骨、血管等，或整体联合的几种组织如肌皮瓣等，移植到受体的某一部位，以修复某种组织的缺损。 器官移植：是将有活力、有功能的某一器官移植到受体，以治疗受
8、体原有器官的致命性疾病。,图例,四、细 胞 移 植,特点：(1)不须吻合血管 (2)要有足够的数量 (3)生存期较短（生长环境， 传代后变异） (4)重复性好,现在临床应用：骨髓细胞移植、 甲状旁腺细胞移植、胸腺细胞移植、 肝细胞、脾细胞、胰岛细胞移植、 垂体及睾丸细胞移植等。,五、组 织 移 植,多属支架移植 粘膜、脂肪、 筋膜、肌腱、血管、软骨、骨、神 经、大网、胸腺移植等。,六、脏 器 移 植,心、肝、肾、胰、脾、肠等移植,1.免疫学方面的选择,(一) 供 体 选 择,(1) 血型 (2) 交叉配合与细胞毒性试验 交叉配合是指受体与供体间的血清与淋巴细胞的相互交叉配合。细胞毒性试验也属于
9、交叉配合的一种，是受体的血清与供体的淋巴细胞之间的配合，如明显阳性，则易产生超急排斥反应。,(3)混合淋巴细胞培养，因时间较长（需5-6天） 实用性较差。 (4)HLA配型（人白细胞抗原血清学测定）,2.非免疫学方面的选择： 年龄、重要脏器、感染等。,(二)受体选择: (三)植入器官的保存：,1.灌洗与不灌洗 2.灌洗液：Collins液、UW液 3.热缺血、冷缺血，保存在2-4度溶液中 4.保存时间： 肾72小时 肝24小时（在U.W液中）,(四)同种异体移植术后的排斥反应,1.超急性排斥 移植后几分钟-24小时 原因：(1)ABO血型不合(2)有过妊娠(3)曾做过器官移植术，是植入器官细胞
10、膜上的抗原和受体的循环抗体之间发生对抗引起的。 表现：广泛血栓形成、弥漫性出血,2.急性排斥 移植后植入器官有功能，但在几日至一年内反复出现的寒战、高热。 原因：是植入器官的HLA抗原和受体的致敏淋巴细胞之间发生对抗所致。,3.慢性排斥 发生在移植后一年以上，植入器官功能受到明显影响。,4.急性排斥反应的防治： (1)环孢素A (2)肾上腺皮质类固醇类药 代表药：甲基强的松龙 (3)硫唑嘌呤 (4)单克隆抗体 (5)环磷酰胺 (6)FK506,第二节 器官移植的基本问题,要使移植的同种器官长期存活，必须具备三个先决条件：血管吻合技术、移植器官保持着活性以及排斥反应的控制。,一、 血管吻合技术,
11、现代外科已经解决了血管吻合技术，这方面不存在困难。一般先吻合静脉，再吻合动脉。用5-0 Dexon无损伤缝线，采用两定点或三定点吻合法，其间再连续缝合，每一针都必须穿透血管内膜，均匀紧密对合，闭合吻合口之前用肝素生理盐水灌入腔内，排除血块和空气。吻合毕，先开放静脉，再开放动脉。,两定点吻合法,三定点吻合法,二、器官保存,器官移植要求移植一个活的器官。但是，手术切取的、已没有血液供应的器官，在35-37的常温下(称为热缺血)短期内即趋向失去活力，肾脏的热缺血时间只有30-60分钟，肝脏的热缺血时间只有15-20分钟。,因此，为了延长移植器官的存活时间，器官的保存必须遵循低温的原则，低温可以减少细
12、胞对氧的需要，延长对缺血的耐受性，从37降至0可使细胞新陈代谢率下降到原来的1/12。,单纯器官表面降温是不行的，必须用特制的器官保存液(Collins液、UW液，0-4)快速灌洗器官，尽可能将血液冲洗干净。灌洗的压力保持在60-100cmH2O。肝的灌注量约2-3L，肾的灌注量约500ml。然后保存于2-4盛有保存液的容器中，直至移植（称为冷缺血）。,三、 排斥反应,1.排斥反应的发生机制 移植排斥反应是一个十分复杂的免疫学现象，主要是由于供体和受体间组织相容性抗原（人类白细胞抗原）不同所引起，是免疫系统识别“自我”和“非我”的最典型例证。,(1)人类白细胞抗原系统（human leucoc
13、yte antigen system, HLA系统） 人的血型比较简单，仅4个型：O型、A型、B型和AB型。器官移植时血型必须相同，否则，会发生强烈的超急性排斥反应。,而人类白细胞抗原是迄今为止人类最复杂的一个遗传多态性系统。HLA存在于人的有核细胞膜上，控制它的一组基因位于人的第六号染色体短臂部分，现知有7个座位（或称位点），相互紧靠，按HLA-A、C、B、DR、D、DQ、DP顺序排列，称为连锁座位，每个座位上有一个基因，在一条染色体上组合成单型，遗传时一起传递（连锁遗传）。,每个人各有一条分别来自父亲和母亲的半型，因此，共有两条半型。两条半型的相对座位上的基因称为等位基因。按照遗传规律，子
14、代和亲代之间总有一条单型是相同的，同胞之间HLA有1/2机会半相同，1/4机会完全相同，1/4机会完全不相同。,(2)排斥反应的传入支免疫识别 直接识别:受体免疫系统识别供体抗原提呈细胞提呈的供体抗原。 间接识别:受体免疫系统识别自体抗原提呈细胞提呈的供体抗原。,(3)排斥反应的效应支免疫排斥 细胞免疫 细胞毒性T细胞 辅助性T细胞 体液免疫,2.排斥反应的类型 (1)超急性排斥反应 超急性排斥反应(hyperacute rejection)指移植器官与受者血管接通后数分钟至24小时内发生的排斥反应。 由于受者体内预先存在抗供者组织抗原的抗体，包括抗供者ABO血型抗原、HLA抗原及血管内皮细胞
15、和单核细胞上VEC抗原的抗体，就会引起超急性排斥反应。可能发生于受者供者血型不合、再次移植、反复输血、多次妊娠、长期血液透析的个体。,(2)急性排斥反应 主要是由于T细胞的免疫反应所致，一般在移植后数天至两周左右出现，80-90%发生于移植后1个月内，并往往在几周乃至术后一年内多次重复出现。主要症状有：突然发生寒战、高烧，移植物肿大引起局部肿痛，一般情况变差，移植器官功能减退，如肾移植时出现尿量减少，血肌肝和尿素氨升高，肝移植时有明显的黄疸加深，血清转氨酶和胆红质迅速上升。,(3)慢性排斥反应 是移植物功能丧失的常见原因，可发生在移植术后数月至数年。对慢性排斥的病因尚有争论，可能急性排斥的反复
16、发作、药物毒性、反复感染、慢性梗阻、移植时供体器官的缺血损伤等都起一定作用。临床表现为移植器官功能缓慢减退，增加免疫抑制药物治疗常难奏效。,3.排斥反应的防治 一般选择几种免疫抑制药物联合应用。 硫唑嘌呤(azathioprine) 环磷酰胺(cyclophosphamide) 皮质激素类(corticosteroids) 环孢素A(cyclosporine A) 霉酚酸酯(MMF,骁悉) 他克莫司(FK506) 抗淋巴细胞球蛋白(ALG),1、由器官获取组织录入供者信息 2、器官获取组织触发分配系统按照核心政策进行供受者匹配 3、分配系统向器官获取组织、匹配到的等待者所在移植中心发送匹配结果（系统实时通知，短信通知） 4、移植中心回复（接受/拒绝）分配 5、器官获取组织确认分配结果 6、获得分配的移植中心接收器官后上传器官接收确认书,四、器官分配流程,第三节 移植前准备,一、血型检查,血型必须相同，或至少符合输血原则。,
