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1、保定成宝医院医院感染管理十七项核心制度2018年9月25 / 27目录一、医院感染管理组织建设及责任制度1二、医院感染培训制度3三、医院感染病例监测制度4四、医院感染病例的报告与控制制度5五、抗菌药物临床合理应用管理制度7六、感染暴发及医院感染突发事件的监测、上报与控制制度8七、环境卫生学及消毒灭菌效果监测制度9八、消毒隔离制度11九、消毒药械管理制度13十、一次性使用无菌医疗用品管理制度14十一、手卫生管理制度16十二、无菌技术操作规范17十三、生物安全管理制度18十四、医疗废物管理制度19十五、医务人员职业卫生防护制度21十六、医院感染质量控制考评制度23十七、多重耐药菌医院感染预防与控制
2、制度25一、医院感染管理组织建设及责任制度一、本科室医院感染管理小组成员：院感组长：科主任，副组长：护士长，监控医师：一名主治医师，监控护士：一名护师组成，在科主任领导下开展工作。二、本科室感染管理小组在医院感染管理中的职责1、根据医院感染管理工作总体计划，结合本科室医院感染的特点，制定各项管理制度，并负责组织实施。2、持续开展医院感染病例的监测，填写医院感染病例调查表。及时监控各类感染环节，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率。3、发现医院感染病例及时送验病原学检查，查找感染源、感染途径，以控制感染的蔓延，做好感染病例的登记工作，并于24小时内填写“医院感染病例网报卡”上报医院感染管理科；
3、发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理科，积极协助调查，并妥善诊治患者。4、负责监督本科室医师合理用药和合理作用抗菌药物，严格掌握使用指征，适应症明确；分线分级使用抗菌药物，使用率力争控制在50%以下。护士应根据各种抗菌药物的药理作用、配伍禁忌和配臵要求，准确执行医嘱，观察病人用药后的反应，必要时向经治医师报告。5、负责监督本科室人员严格执行无菌技术操作，落实消毒隔离和标准预防各项措施。6、按规定进行消毒灭菌效果和环境卫生监测，符合有关标准要求。7、组织本科室人员积极参加预防和控制医院感染知识的培训。8、保持病房整洁，做好病人、陪客、探视人员的管理。三、本科室医务人员在医院感染管理中的
4、职责1、严格执行无菌技术操作规程、消毒隔离和标准预防等各项规章制度。2、按照卫生部相关规定，做到正确、合理使用抗菌药物。3、掌握医院感染诊断标准，持续进行住院病人医院感染监测，若发现医院感染病例应及时送检病原学及药敏实验，积极救治患者并如实填报。4、发现有医院感染流行趋势时立即报告医院感染管理科，并协助调查；发现法定传染病，按的规定上报；并做好相应的消毒隔离工作。5、正确进行各项技术操作，掌握自我防护知识，遵循手卫生管理规范。6、正确执行医疗废物的无害化处理和管理工作。7、做好病人及陪护人员的卫生宣教工作。二、医院感染培训制度1、医院感染专职管理人员须经专业培训后方可上岗；平时应加强自身业务学
5、习，不断更新知识，提高医院感染管理水平和监控能力。2、对确定为医院感染的兼职管理人员，必须接受医院感染管理知识和专业知识培训，系统掌握有关基础理论和基本措施。3、每年进行1-2次全院性或区域性医院感染知识讲座；对各级管理和医务、工勤人员进行不定期的预防和控制医院感染知识的常规培训；对新上岗的医务人员、进修生、实习生进行医院感染管理相关知识的岗前教育。4、每季度编印一期医院感染监控简讯，传达上级反映示和有关会议内容，通报监测情况，传递管理信息，交流工作经验，举办知识讲座。三、医院感染病例监测制度1、病区经治医师应及时、完整地填写医院感染调查表。2、专职人员定期下病房查阅临床资料、实验室及其它检查
6、结果，进行前瞻性全面综合性监测的指导，及时发现危险因素、特殊感染或流行趋势，并采取防范措施。3、每年开展医院感染漏报率调查，医院感染漏报率应低于20%。4、模索目标性监测方法，将有关资料进行汇总、分析和反馈，对其效果进行评价，提出改进措施。四、医院感染病例的报告与控制制度(一)医院感染散发病例的报告与控制1、当出现医院感染散发病例时，经治医师应向本科室医院感染监控小组负责人报告，并于24小时内填写医院感染病例报告卡，报送医院感染管理科。2、医院感染管理科应对上报病例进行核实，并与临床医师、护士共同查找感染原因，采取有效控制措施。3、确诊为传染病的医院感染，按传染病防治法的有关规定报告和控制。(
7、二)医院感染流行、暴发的报告1、出现医院感染流行或暴发趋势时，所在科室应立即报告医院感染管理科，并上报分管院长和医务、护理管理等部门，医院感染管理科接到报告后应立即到达现场进行调查处理，采取有效措施，控制医院感染的暴发。2、经调查证实为医院感染流行或暴发时(发生5例以上医院感染流行或者暴发；由于医院感染暴发直接导致患者死亡或导致3人以上人身损害后果者)医院应于12小时内报告县卫生行政部门，并同时报县疾病预防控制机构。3、发生10例以上医院感染暴发事件、特殊病原体或者新发病原体的医院感染，以及可能造成重大公共影响或严重后果的医院感染，应当按照国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范(试行)要
8、求进行报告。4、确诊为传染病的医院感染，按中华人民共和国传染病防治法和国家突发公共卫生事件应急预案的规定进行报告和处理。5、发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染时，除上述措施外，应严格遵循标准预防，积极查找病原体，加强消毒隔离和医务人员职业防护措施；明确病原体后，再按照该病原体的传播途径实施相应的消毒隔离措施，确保不发生新的医院感染。(三)医院感染流行、暴发控制措施出现医院感染流行或暴发趋势时，应采取下列控制措施：1、临床科室必须及时查找原因，协助调查和执行控制措施。2、医院感染管理科必须协同检验科微生物室人员及时进行流行病学调查处理，基本步骤为：(1)证实流行或暴发：对怀疑患有同类感染的病
9、例进行确诊，计算其罹患率，若罹患率显著高于该科室或病房历年医院感染一般发病率水平，则证实有流行或暴发。(2)查找感染源：对感染病人、接触者、可疑传染源、环境、物品、医务人员及陪护人员等进行病原学检查。(3)查找引起感染的因素：对感染病人及周围人群进行详细流行病学调查。(4)制定和组织落实有效的控制措施：包括对病人作适当的治疗，进行正确的消毒处理，必要时隔离病人甚至暂停接受新病人。(5)分析调查资料：对病例的科室分布、人群分布和时间分布进行描述，分析流行或暴发的原因，推测可能的感染源、感染途径或感染因素，结合实验室检查结果和采取控制措施的效果综合作出判断。(6)写出调查报告，总结经验，制定防范措
10、施。五、抗菌药物临床合理应用管理制度 1、医院院长领导的医院药事管理委员会、医疗质量管理委员会、护理质量管理委员会、医院感染管理委员会共同负责抗菌药物临床应用的管理。2、医院药事管理委员会负责临床应用抗菌药物的指导与咨询，监测药品不良反应，及时发布合理用药信息，保证进药质量，严格控制不良反应明显、细菌过快产生耐药而导致严重后果及价格昂贵的特殊使用抗菌药物进入临床。3、制定本院抗菌药物临床应用实施细则并督促临床医师严格执行。4、药剂科定期发布限制性使用与特殊使用抗菌警戒线物的通告，每月对使用量位于前10位的抗菌药物实行跟踪调查制度，分析评价不符合分级使用规定的处方，坚决遏止不合理用药。5、感染管
11、理科积极参与临床合理使用抗菌药物的管理，参与医院感染疑难病例的会诊、讨论及病人的诊治工作，以提高医院感染病例的治愈率。6、抗菌药物使用率原则上控制在50%以下，抗菌药物使用的临床送检率达到50%以上。六、感染暴发及医院感染突发事件的监测、上报与控制制度1、出现医院感染流行趋势时，本科室应立即报告医院感染管理科，并上报分管院长和医务、护理等部门，并在感染管理科指导下查找感染源各引起感染的因素，进行流行病学调查处理，参与制定并落实有效的控制措施，包括对病人作适当的治疗，进行正确的消毒处理必要时隔离病人甚至暂停接收新病人等；2、发生2例以上医院感染，由于医院感染暴发直接导致患者死亡的或人身损害后果的
12、，并立即上报医院管理科；3、发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染，可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染，按照中华人民共和国传染病防治法和国家突发公共卫生事件应急预案的规定进行报告和处理。七、环境卫生学及消毒灭菌效果监测制度1、定期对消毒灭菌效果进行监测，灭菌合格率必须达到100%，不合格物品不得进入临床使用。2、使用中的消毒剂、灭菌剂应进行生物监测和化学监测。生物监测：消毒剂每季度监测一次，其含菌量必须100cfu/ml，不得检出致病性微生物；灭菌剂每月监测一次，不得检出任何微生物。化学监测：含氯消毒剂、过氧乙酸等每日监测，使用中的戊二醛每周监测一次。用与内镜消毒或灭菌的戊二醛必须每日
13、或使用前进行监测。3、对消毒、灭菌物品应进行消毒灭菌效果监测，消毒物品每季度一次，不得检出致病性微生物。灭菌物品每月监测一次，不得检出任何微生物。4、压力蒸汽灭菌器必须每锅进行工艺监测，每包进行化学监测，高度危险物品包、大包和难以达到消毒部位中央的物品包等包内需进行中心部位的化学监测；使用预真空压力蒸汽灭菌应每日灭菌前进行BD试验，每月进行生物监测。新灭菌器及修理后灭菌器使用前必须进行生物监测，合格后才能使用。对拟采用的新包装材料、容器摆放方式、排气方式及特殊灭菌工艺，也必须先进行生物监测，合格后才能使用。5、环氧乙烷气体灭菌必须按规定进行工艺监测、化学监测及生物监测。6、应用紫外线灯管消毒，除进行日常监测外，每半年进行一次紫外线强度监测。7、各种消毒后的内镜及其灭菌物品应每季度进行生物学监测，细菌总数20cfu/件，不得检出致病菌。各种灭菌后的内镜及附件、活检钳等穿破粘膜的灭菌物品，每月进行生物学监测，不得检出任何微生物。8、各科室对空气、物体表面、医护人员手，每季度监测一次。9、医院感染管理专职人员定期对医院感染控制的重点部门进行环境卫生学监测。八、消毒隔离制度1、医院建筑布局、功能流程须达到防止医院内交叉感染，防止污染环境的要求。医疗区与生活区严格分开，门诊与病房相对隔离，感染疾病科与一般病区保持一定距离。2、医院建筑设施要利于消毒、清洁处理，服务流程符合洁污分开的原
