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1、温州市中医院感染管理科规章制度目录温州市中医院医 院 感 染 管 理 科 规 章 制 度目 录第一部分：医院感染管理职责3医院感染管理委员会职责3医院感染管理科及专职人员职责4合理使用抗菌药物管理小组职责5医务科医院感染管理职责6护理部医院感染管理职责6总务科医院感染管理职责6设备科医院感染管理职责7药剂科医院感染管理职责7检验科医院感染管理职责7感染管理科科长职责8临床科室医院感染管理小组职责9临床科室医院感染监控医师职责10临床科室医院感染监控护士职责11临床医师医院感染管理工作职责12护士医院感染管理工作职责13第二部分：医院感染管理相关制度15医院感染管理制度15医院感染管理培训、考核
2、制度16医院感染监测制度17医院感染报告制度18医院感染管理会议制度19一、医院感染管理委员会会议制度19二、临床科室医院感染管理小组会议制度19消毒隔离制度20消毒药械与一次性医疗用品管理制度22仪器设备和抢救物品消毒管理制度23医务人员手卫生制度24医务人员职业暴露防护制度29附件1: 血液/体液暴露（锐器伤）登记表31附件2：锐器伤处理及报告流程32附件3：医护人员预防艾滋病等经血液传播性疾病的防护流程33附件4：艾滋病职业暴露处理流程34重点科室医院感染管理监管制度35紫外线动态空气消毒机管理制度36抗菌药物合理使用管理办法37 附表1：医院抗菌药物合理使用小组名单40附表2：常见手术
3、预防用抗菌药物表 41附表3：医院在用抗菌药物使用分级表（试行版）42细菌耐药监测与预警管理制度43附：细菌耐药监测与预警管理流程44多重耐药菌（MDR）医院感染控制实施方案45多重耐药菌（MDR）医院感染控制流程图47导尿管相关性尿路感染预防控制措施48呼吸机相关性肺炎预防控制措施50导管相关血液感染预防控制措施51外科手术部位感染预防控制措施53医院环境、常用物品清洁消毒方法55第三部分：重点部门医院感染管理制度57手术室医院感染管理制度57麻醉科医院感染管理制度58消毒供应中心医院感染管理制度59血液净化室医院感染管理制度61口腔科医院感染管理制度64内镜室医院感染管理制度65重症监护病
4、房（ICU）医院感染管理制度67检验科医院感染管理制度68第四部分：其它部门医院感染管理制度70病理科医院感染管理制度70血库医院感染管理制度71营养科医院感染管理制度72治疗室、处置室、换药室和注射室医院感染管理制度73病房医院感染管理制度74感染性疾病科消毒隔离制度74门、急诊相关部门医院感染管理制度76发热门诊医院感染管理制度77肠道门诊医院感染管理制度78针灸科医院感染管理制度78第五部分：医疗废物管理相关制度80医疗废物管理实施细则80附表1：医院医疗废物处置流程82附表2：医疗废物分类目录83第六部分：应急预案84医院感染暴发报告及应急处置预案84附：医院感染暴发处理流程89医疗废
5、物意外事故应急预案90附：医疗废物流失、泄漏、扩散事故紧急处理流程92参考资料934温州市中医院感染管理科规章制度第一部分：医院感染管理职责医院感染管理委员会职责一、认真贯彻医院感染管理方面的法律法规及技术规范、标准，制定本医院预防和控制医院感染的规章制度、医院感染诊断标准并监督实施。二、根据预防医院感染和卫生学要求，对本医院的建筑设计、重点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程进行审查并提出意见。三、研究并确定本医院的医院感染管理工作计划，并对计划的实施进行考核和评价。四、研究并确定本医院的医院感染重点部门、重点环节、重点流程、危险因素以及采取的干预措施，明确各有关部门、人员在预防和控制医院
6、感染工作中的责任。五、研究并制定本医院发生医院感染暴发时的控制预案。六、建立会议制度，定期研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题。七、根据本医院病原体特点和耐药现状，配合药事管理委员会提出合理使用抗菌药物的指导意见。八、其他有关医院感染管理的重要事宜。温州市中医院感染管理科规章制度医院感染管理科及专职人员职责具体负责医院感染预防与控制方面的管理和业务工作。具体职责是：一、对有关预防和控制医院感染管理规章制度的落实情况进行检查和指导。二、对医院感染及其相关危险因素进行监测、分析和反馈，针对问题提出控制措施并指导实施。三、对医院感染发生状况进行调查、统计分析，并向医院感染管理委员会或者医疗机构
7、负责人报告。四、对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物管理等工作提供指导。五、对传染病的医院感染控制工作提供指导。六、对医务人员有关预防医院感染的职业卫生安全防护工作提供指导。七、对医院感染暴发事件进行报告和调查分析，提出控制措施并协调、组织有关部门进行处理。八、对医务人员进行预防和控制医院感染的培训工作。九、参与抗菌药物临床应用的管理工作。十、负责全院医用消毒药械，一次性医疗用品和卫生用品采购的监督及质量控制。十一、组织开展医院感染预防与控制方面的科研工作。十二、完成医院感染管理委员会或者医疗机构负责人交办的其他工作。温州市中医院感染管理科规章制度合理使用抗菌药物管理小组职责一
8、、认真执行卫生部抗菌药物临床应用指导原则及相关文件。二、评估医院内抗菌药物合理使用的现状和情况，讨论和制定相关制度或措施，提高抗菌药物合理使用水平。三、定期抽调专家对抗菌药物合理使用情况进行检查，并及时反馈临床科室，督促进行持续改进。四、每季度对医院内主要病原菌的耐药现状进行评价，根据情况讨论相关抗菌药物的临床使用，并提交医院感染委员会决议。16温州市中医院感染管理科规章制度 医务科医院感染管理职责一、协助组织医师和医技部门人员预防、控制医院感染知识的培训。二、监督、指导医师和医技人员严格执行无菌技术操作规程、抗菌药物合理应用、一次性医疗用品的管理等有关医院感染管理的制度。三、发生医院感染流行
9、或暴发趋势时，统筹协调、支持感染管理科，组织相关科室、部门人员开展感染调查与控制的工作；根据需要进行医师人力调配；组织对病人的治疗和善后处理。护理部医院感染管理职责一、协助组织全院护理人员参加预防、控制医院感染知识培训。二、监督指导护理人员严格执行无菌操作、消毒、灭菌与隔离技术规程及一次性使用医疗用品的管理等有关医院感染管理的规章制度。三、发生医院感染流行或暴发趋势时，根据控制感染需要，进行护士人力调配，实施分组隔离、分组护理。四、协助指导护理人员做好各种感染性疾病预防的防护和安全教育。五、协助医院医疗废弃物的管理。总务科医院感染管理职责一、负责组织医院废弃物的规范收集、运送、登记、暂时保存管
10、理及无害化处理工作。 二、发生医疗废物的流失、散落等情况，应协同相关部门，采取应急预案，立即处理。三、负责组织医院产生的污水的处理、排放工作，符合国家“污水排放标准”要求。四、对全院的保洁员进行正确管理，并协助感染管理科加强对该人群的感染知识培训，指导、监督其做好防护。 五、监督医院食堂的卫生管理工作，使其符合中华人民共和国食品卫生法要求。 温州市中医院感染管理科规章制度设备科医院感染管理职责一、负责医院预防和控制医院感染的器械和设备购置和信息提供。二、负责一次性医疗用品、消毒药械的招标、采购和验证管理。三、负责协助对突发性公共卫生应急处理的设备和物资的采购和贮备。四、负责或协助医院感染管理科
11、对本科维修人员的职业防护教育和参加预防和控制医院感染相关知识的培训。药剂科医院感染管理职责一、负责本院抗感染药物的应用管理，定期总结、分析和通报应用情况。二、参加临床抗感染药物合理应用的调查与评价，并及时为临床提供抗感染药物信息。三、与医院感染管理科共同督促临床人员严格执行医院抗感染药物合理使用管理制度与原则。检验科医院感染管理职责一、负责医院感染常规微生物学检测。二、开展医院感染病原微生物的培养、分离鉴定、药敏试验及特殊病原体的耐药性监测，定期总结、分析，向有关部门反馈，并向全院公布。三、加强检验与临床的联系，完善、提高对各类常见的微生物的检验技术与水平。三、开展多重耐药菌株的监测，发现多重
12、耐药菌株应在化验单上予以明显标识。四、发现HIV初筛阳性患者，应在24小时内上报保健科，并保留阳性标本，安全转送至疾病预防控制中心。五、发生医院感染流行或暴发时，承担相关的检验检测工作。温州市中医院感染管理科规章制度感染管理科科长职责一、在分管院长领导下，负责本科的业务及行政领导工作。二、制定本科室年度工作计划，组织实施与检查本科各项任务指标完成情况。负责组织医院感染监测控制计划和制度的制订、实施、检查。三、掌握有关医院感染信息，对医院感染监测结果定期分析、总结与反馈，考评医院感染管理的效果，并定期向医院感染管理委员会汇报。四、定期深入临床科室，检查医院感染各种监控制度和措施的执行情况，作出质
13、量评价，发现问题及时提出改进措施，组织贯彻执行有关医院的各项规章制度。五、负责组织审定医院新建和改建设施的卫生学标准。六、参与药事管理委员会关于抗菌药物应用的管理，协助拟定合理用药的规章制度，并参与监督实施。七、负责组织医院感染管理人员的业务培训，普及医院感染知识和进行预防医院感染的宣传教育并提供技术咨询。临床科室医院感染管理小组职责临床科室医院感染管理小组（在科室主任领导下，由护士长及本科兼职监控医师、护士参与组成）职责：一、根据医院感染管理工作总体计划，负责本科室医院感染管理的各项工作；结合本科室实际，制定本科室医院感染管理制度，并组织实施。二、定时参加医院感染管理科组织的临床科室医院感染
14、管理小组会议，并及时将会议相关情况在本科室传达。根据医院感染管理委员会和感染管理科布置的各项任务开展工作。做好上情下达和下情上传，及时发现、反应科室医院感染方面的问题。三、对医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低本科室医院感染发生率；发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理科，并积极协助调查，妥善救治患者。四、发现医院感染病例时，需及时送验病原学检查，查找感染源、感染途径，控制蔓延。做好感染病例的登记，并于24小时内通过医院内网住院医师站系统中的医院感染病例报告网络上报。五、组织对本科室医院感染管理质量进行定期检查，及时发现问题并进行整改，持续质量改进。六、按规定进行消毒灭菌效果和环境卫生学监测，符合有关标准要求。七、负责监督本科室医师合理用药和合理使用抗菌药物，严格掌握使用指征，适应症明确；执行分级管理原则。护士应根据各种抗菌药物的药理作用、配伍禁忌和配置要求，准确执行医嘱，观察病人用药后的反应，必要时向主管医师报告。八、组织本科室人员积极参加预防和控制医院感染知识的培训。九、负责监督本科室人员严格执行无菌技术操作，落实消毒隔离和标准预防各项措施。十、保持病房整洁，做好病人、陪客、探视人员、卫生人员、配膳员的卫生学管理，定期培训。
