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1、山东力明科技职业学院,月经失调,山东力明科技职业学院,功能失调性子宫出血,什么叫一个正常的月经？,月经是指子宫内膜在性激素的调解下发生周期性的脱落和出血，是女性生殖功能成熟的标志之一。 月经周期为2135天； 经期是27天； 月经量是2060ml。 凡不符合时间和出血量的都称为异常子宫出血。,下丘脑垂体卵巢轴,月经是怎样形成的 ？,正常的月经怎样形成？,正常月经是基于排卵后黄体生命的结束，雌激素和孕酮的撤退，使子宫内膜皱缩坏死而脱落出血。,学习目标,掌握： 1功血的诊断及鉴别诊断要点。 2功血的治疗原则与治疗措施。 熟悉：1功血的临床类型，及其临床表现和特征。 了解： 1功血的主要原因、病理生
2、理。 2无排卵性功能失调性子宫出血的子宫内膜病理改变。 3排卵性月经失调（黄体功能不足、子宫内膜不规则脱落）发病机制、病理特点。 重点难点 重点：功血的治疗原则与治疗措施。 难点：功血的诊断及鉴别诊断要点。,功能失调性子宫出血,简称功血，由于生殖的神经内分泌调节功能失常引起的异常子宫出血，而全身及内外生殖器官无器质性病变存在。 功血可分为无排卵性和排卵性两类，约85%病例属无排卵性功血。,DUB,病因,【一、无排卵性功血】,青春期，尚未建立稳定的周期性调节，不能正常排卵。 围绝经期妇女，由于卵巢功能衰退，易发生无排卵性功血。,无排卵性功血是由于单一雌激素刺激而无孕酮对抗而引起的。分为：1.雌激
3、素撤退出血 2.雌激素突破出血。,诱因 过度劳累 精神过度紧张 恐惧 忧伤 环境改变 气候骤变,低水平雌激素维持 在阈值水平,子宫内膜受单一雌激素刺激且无孕酮对抗,雌激素突破性出血,雌激素撤退性出血,无排卵,间断性少量出血，内膜修复慢，出血时间延长,内膜增厚但不牢固，易发生急性突破出血，血量汹涌,多数生长卵泡退化闭锁，导致雌激素水平突然下降，内膜失去激素支持而剥脱出血,高水平雌激素且维持在有效浓度,二、有排卵性功血,排卵性月经失调较少见，多发生于生育年龄妇女。患者虽有排卵功能，但黄体功能异常。常见有两种类型。 （一)黄体功能不足 （二）黄体萎缩不全,子宫内膜病理改变,子宫内膜增生症（endom
4、etrial hyperplasia） （1）单纯型增生（simple hyperplasia） （2）复杂型增生（complex hyperplasia） （3）不典型增生（atypical hyperplasia）,子宫内膜单纯型增生,腺体数目增多，腺腔囊性扩大，大小不一，瑞士干酪样外观,子宫内膜复杂型增生,子宫内膜不典型增生,恶变率高,子宫内膜增生症,增生期子宫内膜 （proliferative phase endometrium） 萎缩型子宫内膜 （atrophic endometrium）,有排卵性功血（一)黄体功能不足,病史中常诉月经周期缩短，不孕或早孕时流产。基础体温双相型，但排
5、卵后体温上升缓慢，上升幅度偏低，升高时间仅维持9-10日即下降。子宫内膜显示分泌反应不良。,（一)黄体功能不足,月经周期中有排卵，但黄体期孕激素分泌不足或黄体过早衰退，导致子宫内膜分泌反应不良。 【病理】子宫内膜表现为腺体分泌不足。,有排卵性功血（二）黄体萎缩不全,在月经周期中，患者有排卵，黄体发育良好，但萎缩过程延长，导致子宫内膜不规则脱落。 【病理】正常月经期第2-3日时，分泌期内膜已全部脱落。但在黄体萎缩不全时，于月经期第5-6日仍能见到呈分泌反应的内膜。,无排卵性功血 症状是子宫不规则出血，特点是月经周期紊乱，经期长短不一，出血量时多时少，甚至大量出血。,排卵性功血,（一)黄体功能不足
6、 【临床表现】月经周期缩短，因此月经频发。黄体期缩短，孕激素分泌不足，以致患者不易受孕或早期流产。 （二）黄体萎缩不全 【临床表现】表现为月经间隔时间正常，但经期延长，长达9-10日，且出血量多。基础体温双相型(黄体萎缩不全),1病史,异常子宫出血的类型、发病时间 出血前有无停经史及以往治疗经过 患者的年龄、月经史、婚育史、避孕措施、激素类药物使用史 全身与生殖系统有无相关疾病,2体格检查,包括妇科检查和全身检查 排除生殖器官及全身性器质性病变,目的是排除器质性病变 1.诊断性刮宫 具有诊断、鉴别诊断和治疗的目的。,辅助检查,诊刮时间 月经来潮前或 月经来潮6小时内 检查结果 子宫内膜病检见增
7、 生期变化或增生过 长，而无分泌期变化。,无排卵性功血,诊刮术,诊断性刮宫,诊刮时间 诊刮时间同无排卵性功血 检查结果 子宫内膜显示分泌反应不良。,有排卵性功血,诊刮术,黄体功能不足,诊刮时间 月经第五天诊刮 检查结果 见增生期与分泌期内膜并存,子宫内膜不规则脱落,有排卵性功血,诊刮术,2.基础体温（BBT）测定 无排卵功血者BBT呈单相型 黄体功能不足者BBT呈双相型，体温上升缓慢，黄体期短，约为10天左右 子宫内膜脱落不全者BBT呈双相型，但下降缓慢,基础体温（BBT）测定,无排卵功血者BBT呈单相型，月经周期中无高温相。,单相型基础体温,基础体温（BBT）测定,黄体功能不足者BBT呈双相
8、型，体温上升缓慢，黄体期短，约为10天左右,基础体温（BBT）测定,子宫内膜脱落不全者BBT呈双相型，但下降缓慢。,3 宫颈粘液结晶及阴道脱落细胞涂片检查， 了解有无排卵及体内雌-孕激素水平。还可作血常规检查， 了解有无贫血及其程度。还有垂体兴奋试验，染色体核 型分析等。 4.激素测定 测雌、孕激素以了解卵巢功能； 测FSH、LH以了解垂体的功能。 5宫腔镜检查 宫腔镜下可见子宫内膜增厚，表面平滑， 但有充血，也可见不增厚，同时了解宫腔有无粘连。 尤其在宫腔镜直视下选择病区进行活检，诊断价值高。,【功血的治疗】,1.一般治疗 加强营养，流血时间长者给予抗生素预防感染，适当应用凝血药物以减少出血
9、量。 2.药物治疗 3.手术治疗,青春期少女以止血、调整周期、促使卵巢排卵为主进行治疗; 围绝经期妇女止血、调整周期、减少经量为原则。,(1)止血,刮宫术 既能明确诊断，又能迅速止血。 更年期出血患者激素治疗前宜常规分段刮宫。 对青春期功血刮宫应持慎重态度。 性激素治疗 1)雌激素:大剂量雌激素可迅速促使子宫内膜生长，修复创面而止血。血色素很低时应用。 2)孕激素:孕激素使增生期的子宫内膜转化为分泌期，停药后内膜脱落，出现撤药性出血。由于此种内膜脱落较彻底，故又称 “药物性刮宫”。 3)雄激素:雄激素有拮抗雌激素作用，能增强子宫血管张力，减轻盆腔充血而减少出血量。但单独应用效果不佳。 4)联合
10、用药:联合用药的止血效果优于单一药物。,性激素用药注意： 说明规范性治疗的重要性 忌漏服或停服 药物减量原则 止血后上开始减量以后，每3日减量一次，每次减量不得超过原用量的1/3。 维持量服药时间 按停药后发生撤退出血的时间，与病人上一次行经时间相同考虑。口服大剂量雌激素，可有恶心、呕吐等不良反应，应指导病人于饭后，睡前服用效果较好。,(2)调整月经周期,意义：使用性激素人为地控制流血量并形成周期是治疗中的一项过渡措施，其目的暂时抑制患者本身的下丘脑-垂体-卵巢轴，使能恢复正常月经的分泌调节，直接作用于生殖器官，使子宫内膜按预期时间脱落，所伴出血量不致太多。一般连续用药3个周期。,方法： 1)
11、雌、孕激素序贯疗法:即人工周期 模拟自然月经周期中卵巢的变化，将雌、孕激素序贯应用，使子宫内膜周期性脱落。适用于青春期功血。 2）雌、孕激素合并应用:适用于育龄期功血。 复方炔诺酮片(口服避孕药1号)全量或半量，于出血第5日起，每晚一片，连服20日，撤药后出现出血，血量较少。连用3个周期。,雌激素,孕激素,人 工 周 期 疗 法,(3)促进排卵,氯米芬（克罗米酚）:适用于体内有一定水平雌激素的功血患者。 于出血第5日起，每晚服50mg，连续5日。若排卵失败，可重复用药，氯米芬剂量逐渐增至100200mg/d。 一般连用3个月，不宜长期应用，以免发生卵巢过度刺激综合征或引起多胎妊娠。排卵率为80
12、，妊娠率仅其半数。,3.手术治疗,诊断性刮宫术最常用，既能明确诊断，又能迅速止血。 子宫切除术 适用于患者年龄超过40岁，病理诊断为子宫内膜复杂型增生过长，甚至子宫内膜不典型增生时。 子宫内膜去除术 通过电凝或激光行子宫内膜去除术，仅用于年龄超过40岁的顽固性功血，或对施行子宫切除术有禁忌证者。,有排卵性功血,（1）黄体功能不全： 1）补充黄体酮 2）促进黄体发育 （2）子宫内膜不规则脱落 1）孕激素 2）绒促性素,学习目标,掌握： 闭经的概念、常用的诊断方法。 熟悉： 不同原因闭经的处理原则。 了解： 闭经病因分类及发病机理。 重点难点 重点：闭经的病因和治疗。 难点：闭经病变部位的确定。,
13、一、定义 闭经是妇科疾病中的一种症状，而不是疾病称。 原发性闭经 凡年满18岁或第二性征发育成熟二年以上 仍未行经者称。 继发性闭经 以往曾建立正常月经，以后因某种病理性 原因致月经停止6个月以上者称，多由获 得性疾病引起，较易治疗。,闭经,生理性闭经时指青春期前、妊娠期、哺乳期 以及绝经后的月经不来潮，在此不讨论。,按年龄分,原发性闭经,继发性闭经,按原因分,生理性闭经,病理性闭经,分类,依据部位,下丘脑性闭经,垂体性闭经,卵巢性闭经,子宫性闭经,分类,分 类,促性腺激素水平 高促性腺激素性腺功能低落 （hypergoadotropic hypogonadism） FSH30 IU/L 病变
14、在卵巢 低促性腺激素性腺功能低落 (hypogoadotropic hypogonadism) FSH or LH 5 IU/L 病变在中枢（下丘脑或垂体）,分 类,严重程度 度闭经 卵巢具有分泌雌激素功能 有一定雌激素水平 用P有撤退出血 度闭经 卵巢分泌雌激素功能缺陷或停止 雌激素水平低落 用P无撤退出血,下丘脑性闭经: 是最常见的一类闭经，以功能性原因为主,1)紧张应激:精神创伤、环境变化、紧张应激状态；盼子心切或畏惧妊娠等强烈的精神因素也可发生假孕性闭经。 2)体重下降:中枢神经对体重急剧下降极为敏感，不论单纯性体重下降（指体重减轻标准体重的15%-25%）或神经性厌食均可诱发闭经。
15、3)过剧运动:初潮发生和月经的维持有赖于一定比例(17%-20%)的机体脂肪，若运动员肌肉/脂肪比率增加或总体脂肪减少可使月经异常。另外，运动剧增后GnRH 的释放受到抑制而引起闭经。 4)药物:长期应用吩噻嗪衍生物(奋乃静、氯丙嗪)、利血平以及甾体类避孕药，偶尔也可出现闭经和异常乳汁分泌。,垂体性闭经:,1)垂体梗死:由于产后出血休克，垂体缺血坏死，导致促性腺激素分泌细胞、促甲状腺激素、促肾上腺皮质激素分泌细胞发生坏死。 表现：闭经、无乳、性欲减退、毛发脱落等症状，第二性征衰退，生殖器官萎缩，还可出现畏寒、嗜睡、低血压及基础代谢率降低。 2)垂体肿瘤: 催乳素腺瘤、生长激素腺瘤、促甲状腺激素
16、腺瘤、促肾上腺皮质激素腺瘤。不同类型的肿瘤可出现不同症状，但都有闭经表现，这是因为肿瘤压迫分泌细胞，使促性腺激素分泌减少所致。常见的催乳素肿瘤引起闭经溢乳综合征。,卵巢性闭经,1)卵巢早衰:40岁前绝经者称卵巢早衰。表现为继发闭经，常伴更年期症状，具低雌激素及高促性腺激素特征。 2)卵巢切除或组织破坏:双侧卵巢已切除或经放疗破坏卵巢组织，导致闭经。严重的卵巢炎也可破坏卵巢组织而闭经。 3)卵巢功能性肿瘤:产生雄激素的睾丸母细胞瘤，由于过量的雄激素抑制下丘脑垂体-卵巢轴功能而闭经。分泌雌激素的颗粒-卵泡膜细胞瘤，因持续分泌雌激素抑制了排卵，使子宫内膜增生过长而短暂闭经。 4)多囊卵巢综合征:由于LH/FSH比率高于正常;雄激素产生过多，表现为闭经、不孕、多毛和肥胖，且双侧卵巢增大，持续无排卵,子宫性闭经,1）Asherman阿谢曼综合征：子宫性闭经最常见的原因。人工流产刮宫过度或
