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1、临床医学论文-胸外伤 1044 例临床诊治体会作者：李传云 王斌策 李伟华【关键词】 胸外伤 胸外伤在临床较为常见，由于胸腔的解剖和生理特点，胸部严重损伤尤其合并颅脑及腹腔脏器损伤时，易导致呼吸及循环功能紊乱，病情危急而复杂，死亡率较高。及时有效的诊治措施是救治成功的关键。笔者统计了 1044 例胸外伤，现将临床诊治体会报告如下。1 临床资料1.1 一般资料 本组共 1044 例，其中男 902 例，女 142 例，年龄 378 岁，平均年龄 35 岁。车祸伤 306 例，锐器伤 296 例，坠落伤 174 例，挤压伤 152 例，牛角伤 32 例，枪击伤 14 例，其它伤 70 例。受伤至就
2、诊时间 6h 之内者 743 例，6h 者 301 例。1.2 损伤情况 开放性损伤 396 例，占 37.9%，其余 648 例为闭合性损伤。单侧胸外伤 902 例，双侧损伤 142 例。单根肋骨骨折 302 例，多根肋骨骨折458 例，其中浮动胸壁 99 例。胸骨骨折 21 例。血气胸 638 例（其中迟发性血气胸 42 例）。肺挫伤 58 例，心脏及大血管损伤 28 例，纵隔气肿 16 例，创伤性膈疝 7 例。合并其它脏器损伤 204 例，其中颅脑损伤 14 例，骨骼系统损伤112 例，腹部脏器损伤 62 例，泌尿系统损伤 16 例。1.3 治疗方法 胸腔闭式引流 462 例，胸腔穿刺抽
3、气抽液 142 例，胸壁牵引62 例，手术内固定 37 例，气管切开 15 例，气管插管呼吸机辅助通气 35 例，开胸手术 64 例，其中心脏及大血管修补术 28 例，肺裂伤修补或肺叶切除术 23例，创伤性膈疝修补术 7 例，奇静脉结扎 6 例。同时进行其它科 手术 15 例，其中脾切除 5 例，肝破裂修补术 3 例，胃修补术 3 例，肾修补术 2 例，尿道会师术 2 例。2 结果全组治愈 1015 例，死亡 29 例，死亡率 2.8%。全组发生失血性休克 72 例，急性呼吸窘迫综合征 6 例，肾功衰竭 4 例，感染性休克 7 例。3 讨论3.1 早期诊断早期处理 对于胸部外伤病人要尽快明确诊
4、断，查清损伤部位。对于开放性损伤，要对开放伤口进行封闭。要保持呼吸道通畅，有明显呼吸道分泌物潴留时，尽早行气管切开。呼吸困难者应气管插管、呼吸机辅助通气。对休克病人抗休克治疗是抢救成功的关键，如需手术探查则为手术创造条件。要迅速建立静脉通道，输液输血，快速扩容。血压仍不能维持时可用多巴胺或肾上腺素。3.2 肋骨骨折的处理 胸外伤中肋骨骨折最为常见。对于单纯肋骨骨折无反常呼吸者勿需特殊处理。予以镇静止痛，鼓励患者咳嗽排痰预防肺不张、肺炎等并发症的发生，骨折可自行愈合。对多根多处肋骨骨折的病人，大面积的胸壁软化产生反常呼吸和纵隔摆动，易导致呼吸循环障碍，骨折端的摩擦活动，明显加重病人的疼痛感，加之
5、咳嗽时胸腔内压力下降，致痰不易咳出，容易导致肺不张，加重呼吸困难1。我们对这类病人使用了巾钳重力牵引固定或手术内固定的方法，固定好活动胸壁，恢复胸腔容量，改善通气，减少并发症，达到了良好的功能恢复及美观效果。近年来由于呼吸机的普及应用，对浮动胸壁的治疗提倡用呼吸机实行间歇性正压呼吸的肋骨骨折内固定法2。即在吸气式正压，呼气时由于大气压的压力而换气，消除浮动胸壁，改善肺泡换气，减少呼吸困难，在临床治疗中具有良好效果。传统的胶布固定及胸带包扎治疗肋骨骨折的方法会进一步限制呼吸运动，增加呼吸道分泌物的滞留，致使肺不张、肺炎等并发症的发生率升高，应尽量避免使用3。3.3 血气胸的处理 血气胸是胸外伤病
6、的常见并发症，本组病例血气胸发生率达 61.1%。大多数血气胸采用胸腔穿刺或闭式引流即可治愈，本组有 604 例血气胸患者经胸腔穿刺或闭式引流治疗均取得较好疗效。但对出血量大并有活动性出血，特别是休克表现明显时则应即刻手术探查，术中根据损伤情况行血管缝扎、大血管修补等处理，若积血未被污染，可经过滤、抗凝后行自体输血。对于血胸病人放宽手术指征可大大减少凝固性血胸、肺不张及脓胸等并发症的发生4。3.4 肺挫裂伤的处理 轻度肺挫裂伤可经保守对症治疗而痊愈，严重肺挫裂可致大量出血和持续性漏气，甚至发生张力性气胸，休克多见，保守治疗往往难以治愈，应及时手术治疗，根据具体情况行肺修补、肺段或肺叶切除术5，
7、6。本组有 23 例严重肺挫裂伤经及时行肺修补或肺叶切除术，均取得较好疗效。此外，此类病人补液性质、速度及补液量应严格限制，若盲目快速大量补液可加重肺损伤，甚至发生 ARDS7。本组 6 例 ARDS 病人，其中 4 例可能与快速大量补液有关，2 例因抢救无效而死亡，是一惨痛教训。3.5 心脏及大血管损伤的处理 若病人有重度休克，脉搏摸不到，SBP8kPa（60mmHg）甚至为 0，以及明显大量胸内出血，即应考虑到心脏及大血管损伤的可能，此时应在快速补充血容量的同时，立即开胸探查，绝对不可以等血压回升后再手术8。开胸探查时一定要仔细寻找所有损伤部位。本组28 例心脏及大血管损伤病人，21 例经
8、心脏及大血管修补术抢救成功（其中有10 例行心脏修补时出现心跳骤停，及时实施心脏挤压，复苏成功，术后恢复好）;其余 7 例出血 凶猛，心脏已停跳，行修补及挤压未能复跳而死亡。3.6 多发伤的处理 对于胸外伤病人要注意检查有无其它部位损伤。尤其是对于昏迷意识不清或休克病人，病情复杂危急，要注意排除颅脑损伤、腹腔脏器损伤、骨骼系统以及泌尿系统损伤。及时请有关专科医生进行会诊，果断实施有效处理，以防延误病情，丧失抢救时机。本组有 1 例病人胸部损伤较轻，但合并骨盆骨折，骨科医生未加重视，2h 后因骨盆骨折大量出血发生失血性休克，抢救无效，结果病人死在急诊室。参考文献1 Sivaloganathan
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