特殊人群临床用药

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1、,特殊人群的临床用药,1,1,特殊人群的临床用药,特殊人群是指： 老年人 妊娠期及哺乳期妇女 新生儿及小儿,2,2,特殊人群的临床用药,第一节:老年人用药,3,3,老年人用药,老年人用药 老年人生理、生化功能的变化 老年人药动学与药效学的特点 老年患者用药的基本原则 老年患者常用治疗药物注意事项,4,4,1、老年人生理生化功能的变化,机体组成:体内水分减少，肌肉组织逐渐减少，相对脂肪含量增加。 神经系统:神经细胞和脑重量减少，神经冲动传递速度减慢。 呼吸系统:肺功能呈进行性减退，肺活量减少。 循环系统:心输出量减少，血管弹性降低，血压升高，心率减慢。 消化系统:胃液和消化酶分泌减少，胃肠蠕动减

2、慢，胃肠血流量减少，消化能力减弱。,5,5,1、老年人生理生化功能的变化,肝脏:肝组织重量随年龄增长而减少，肝血流量每年降低0. 3%-1.5%，肝微粒体的氧化功能下降，细胞色素P450含量下降 肾功能:肾重量随年龄增加而减轻;65岁老年人的肾血流量仅及青年人的40%一50%;肾小球滤过率下降，5090岁肾小球滤过率下降50% . 内分泌系统:性腺功能降低，肌肉萎缩，骨质疏松，激素受体数量减少，对激素的反应性降低。 。,6,6,1、老年人生理生化功能的变化,免疫系统: 胸腺蜕变和萎缩，致使胸腺激素水平下降，免疫系统功能下降，自身免疫抗体出现频率较高，易发生自身免疫性疾病.,7,7,老年人用药,

3、老年人用药 老年人生理、生化功能的变化 老年人药动学与药效学的特点 老年患者用药的基本原则 老年患者常用治疗药物注意事项,8,8,2、老年人药动学与药效学的特点,一、药动学特点 11.吸收 (absorption)     吸收少、慢而持久 胃酸分泌减少 胃排空速度、肠蠕动减慢 胃肠、肝血流量减少（首过消除减慢）减弱）,9,9,2、老年人药动学与药效学的特点,2. 2. 分布 (distribution) 水溶性分布少，脂溶性分布广，结合型减少 机体组成成分改变 : 水分减少、脂肪增加 血浆蛋白改变 : 白蛋白合成，1酸性糖蛋白 （弱酸性、中性药物）（弱碱性药物） 主要影响

4、高血浆蛋白结合率（80%）药物,10,10,2、老年人药动学与药效学的特点,3. 代谢 (metabolism) 药物代谢减慢 肝血流量减少 肝体积减小，数目减少 肝药酶活性降低，肝药酶诱导或抑制作用减弱 用药量应为年轻人的1/31/2 肝功能正常 代谢功能正常,11,11,2、老年人药动学与药效学的特点,4. 排泄 (elimination) 排泄减慢  肾体积缩小（20%） 肾小球数目减少（30%50%） 肾血流量降低（50%60%） 主要经肾排泄药物，需减量或延长给药间隔时间,12,12,2、老年人药动学与药效学的特点,二、药效学特点 心血管系统变化：心输出量、心脏指数及动脉顺

5、应性降低，压力感受器敏感性降低，对利尿药和降压药敏感，易发生药物性体位性低血压。 神经系统变化：脑萎缩，脑细胞数目减少，脑血流量降低，导致中枢神经系统功能减弱，中枢兴奋药作用减弱，中枢抑制药作用增强。,13,13,2、老年人药动学与药效学的特点,二、药效学特点 内分泌系统变化：受体减少，激素水平降低（如性激素、糖皮质激素）。 免疫功能变化：细胞免疫、体液免疫功能减弱。免疫功能降低使抗生素治疗无效，但药物变态反应并未明显减少。 同化作用减弱，异化作用增强：凝血因子合成减少，易发生药物所致自发性出血。骨盐代谢增强，易出现骨质疏松。,14,14,老年人用药,老年人用药 老年人生理、生化功能的变化 老

6、年人药动学与药效学的特点 老年患者用药的基本原则 老年患者常用治疗药物注意事项,15,15,三、老年患者用药的基本原则,慎重区别疾病发生的主观和客观影响因素，要全面综合分析，权衡利弊缓急，做到合理用药。 (1) 明确用药目的，严格掌握适应证 尽可能少用药、不用药，合理安排精神和物质生活 (2) 恰当选择药物种类及剂型 选用温性药，液体、粉剂药，不宜用缓释剂型,16,16,三、老年患者用药的基本原则,(3) 用药个体化，必要时实行药物监测 一般来说，用药量宜小（3/4），间隔宜长。 监测药物如:   安全范围小、毒性大的药物 非线性动力学特征药物 心、肝、肾功能不全 联合用药,17,1

7、7,三、老年患者用药的基本原则,(4) 控制嗜好与饮食。如烟、酒、茶、饮料、盐对 药物作用的影响。 (5) 疗程不宜过长，防止药源性疾病，必要时定期 复查或随访。 (6) 控制用补药，尤其疗效不确切，如抗衰老药、 增智药。,18,18,老年人用药,老年人用药 老年人生理、生化功能的变化 老年人药动学与药效学的特点 老年患者用药的基本原则 老年患者常用治疗药物注意事项,19,19,四、老年患者常用治疗药物注意事项,抗生素类:青霉素:主要经肾排泄，适当减少剂量。头孢类:抑制肠道菌群产生维生素K，有潜在出血危险。氨基糖苷类:尽可能避免使用，因为具有肾毒性、耳毒性。喹诺酮类:中枢不良反应，精神紊乱/兴

8、奋。抗胆碱能药物:排尿困，便秘，眼压升高。 镇静催眠药:巴比妥类:可延长中枢抑制作用或发生兴奋、激动，不宜常规使用。地西泮：中枢抑制作用更敏感，半衰期延长。地高辛:中毒发生率随年龄增加而增高。吗啡:老年人体内清除缓慢，半衰期延长，宜产生蓄积作用。,20,20,四、老年患者常用治疗药物注意事项,氨茶碱: 老年人血浆清除率降低，与地尔硫卓合用，干扰其代谢，使血药浓度升高，毒性增加;与大环内醋、喹诺酮类、美西律合用清除率降低，血药浓度升高，应适当减少用量或监测血药浓度。,21,21,特殊人群的临床用药,第二节    妊娠期及哺乳期妇女,22,22,妊娠期及哺乳期妇女用药,妊娠期药

9、代动力学特点 妊娠期合理用药 哺乳期妇女合理用药,23,23,妊娠期药代动力学特点,一、母体药代动力学特点 1. 吸收： 口服吸收慢、少、持久 胃酸分泌减少 胃肠排空、蠕动减慢,24,24,妊娠期药代动力学特点,2、分布 分布容积增加：孕妇血容量约增加，心排出量增加，体液总量平均增加8000m1 血浆蛋白结合率降低：妊娠期白蛋白减少；很多蛋白结合部位被内分泌激素等物质所占据，游离型药物比例增加，使孕妇用药效力增高。,25,25,妊娠期药代动力学特点,3、代谢 妊娠期肝微粒体酶活性有所增加。 例如：苯妥英钠等药物羟化过程加快，可能与妊娠期间胎盘分泌的孕酮的影响有关。 妊娠期高雌激素水平的影响，使

10、胆汁郁积，药物从肝清除速度减慢,26,26,妊娠期药代动力学特点,4、排泄 早期心博量肾血流量排泄 晚期肾动脉受压肾血流量排泄,27,27,妊娠期药代动力学特点,二、胎儿药代动力学 1. 吸收 主要的三条途径：胎盘（脐静脉）；胃肠道（羊水吞饮，羊水的肠道循环)；胎儿皮肤 2. 分布 胎肝、脑、心脏中游离浓度高，避 免母体快速静脉给药 肝、脑体积大，脂性大，且2040%药从脐静脉经静脉导管直接进入下腔静脉,28,28,妊娠期药代动力学特点,3、代谢 部位 胎肝、肾上腺等 活性 比成人低 可致某些药物浓度高于母体，代谢产物活性或毒性增加。 4、排泄 肾小球滤过率低，排泄慢 水溶性代谢产物在体内蓄积

11、（如沙利度胺事件）,29,29,妊娠期及哺乳期妇女用药,妊娠期药代动力学特点 妊娠期合理用药 哺乳期妇女合理用药,30,30,妊娠期合理用药,一、 不同妊娠时期用药特点 1月内“全”或“无”现象，可致流产 13月内影响器官和系统发育，造成畸形 3月后牙、神经系统、女性生殖系统功能异常,31,31,妊娠期合理用药,2、药物对胎儿危害的分类标准 A类  已证实对胎儿没有不良影响。 B类  动物实验证明对胎儿无危害，但没有对人类的充分研究报道。 C类  对动物及人都无充分研究，或对动物胎蓄有不良影响，但没有对人类的观察报告。 D类  对胎儿有威海的迹象，但治疗

12、孕妇疾病发热效益明显地超过这些危害。癫痫药物苯妥英钠即为此类药物。 X类  已证实对胎儿有危害，妊娠期禁用的,32,32,妊娠期合理用药,二、妊娠期用药原则 单药有效的避免联合用药 有疗效肯定的老药避免用尚难确定对胎儿有无不良影响的新药； 小剂量有效的避免用大剂量。 早孕期间避免使用C类、D类和X类药物。 若病情急需，要使用肯定对胎儿有危害的药物，则应终止妊娠。,33,33,妊娠期及哺乳期妇女用药,妊娠期药代动力学特点 妊娠期合理用药 哺乳期妇女合理用药,34,34,哺乳期妇女合理用药,一、哺乳期妇女合理用药 药物经母乳进入新生儿的量取决于： 药物分布到母乳中的数量（一般12%） 新

13、生儿从母乳中摄入的药量 新生儿特点： 白蛋白少，代谢活性低，排泄能力弱,35,35,哺乳期妇女合理用药,2、哺乳期妇女用药注意事项 新生儿血浆白蛋白含量少，与药物结合的能力差，新生儿肝功能尚未健全，葡萄糖醛酸转移酶活性低，使新生儿对多种药物的代谢、消除能力低，易致药物中毒。 哺乳期忌用药有抗肿瘤药、锂制剂、抗甲状腺药及喹诺酮类； 应用甲硝唑及放射性药物时，应暂停哺乳。 哺乳期允许应用的药物，也应掌握适应证，适时适量应用。,36,36,哺乳期妇女合理用药,3、哺乳期用药原则 严格掌握适应症，可用可不用的药物坚决不用; 必须用药时，选择较成热，安全性大，毒副作用小的药物； 避开药物在乳汁中的浓度高

14、峰期授乳; 需应用对乳儿有害的药物时，应先断奶后在治疗，保证母亲与乳儿的健康安全。,37,37,特殊人群的临床用药,第三节、新生儿及小儿用药,38,38,新生儿及小儿用药,小儿发育阶段的分期 小儿药代动力学 小儿药物治疗特点 小儿给药途径的选择 小儿用药计量的计算 小儿药物选择,39,39,新生儿及小儿用药,一、小儿发育阶段的分期 新生儿期(从胎儿娩出-生后28天)  生理和代谢处于迅速变化阶段，药物代谢随之变化。 婴儿期(也叫乳儿期，生后-1周岁前) 幼儿期(1-3周岁) 学龄前期(3 -7周岁),40,40,新生儿及小儿用药,二、小儿药动力学特点 1. 吸收 (absorptio

15、n)  脂溶性药物口服吸收差。 皮肤吸收好，但易致过敏或皮炎。 肌注效果差。 病重常采用静脉或皮下注射，防止渗出和高渗血症。,41,41,新生儿及小儿用药,2. 分布 (distribution) (1) 白蛋白合成减少，游离型药物增加。 禁用高血浆蛋白结合率的药物 内源性配体(如胆红素)竞争结合增强 (2) 体液量大，脂肪含量低，致水溶性药物分布 广泛，血浓低，而脂溶性药物血浓高。 (3) 血脑屏障发育不全，中枢药作用增强。,42,42,新生儿及小儿用药,3. 代谢 (metabolism) (1) 相酶在出生1周后达成年人水平，相酶发育不完善。故脂溶性药物代谢减慢。 (2) 新生

16、儿肝比重大(4%)，对新生儿药物代谢有利。 (3)游离型药物增加，药物代谢代偿性加快。 4. 排泄 (elimination)   (1) 肾小球数量少(30%)，药物排泄减慢。 (2) 酸碱与水盐代谢调节能力差，易出现平衡失调。,43,43,新生儿及小儿用药,三、小儿药物治疗的特点 对药物的反应因年龄而异  吗啡对新生儿呼吸中枢的抑制作用明显高于年长儿；在未成熟儿中，麻黄碱使血压升高的作用却低得多。 药物在组织内的分布因年龄而异  巴比妥类、吗啡、四环素在婴幼儿脑中浓度明显高于年长儿 肝脏解毒功能  新生儿和早产儿，肝酶系统发育不成熟，使药物的半衰期延长；婴幼儿和儿童药物的代谢速率高于成人 肾的排泄功能  新生儿特别是未成熟儿肾的排泄功能不足；婴幼儿、儿童肾功能接近或超过成年人。 先天遗传因素 家庭中有遗传病史、有药物过敏史的患儿应谨慎选择药物。,44,44,新生儿及小儿用药,四、小儿给药途径的选择 口服给药：口服难吸收 注射给药：不宜肌肉注射给药，静脉注射是新生儿吸收最快、疗效可靠的最常用的方法。 经皮给药：给药方便，注意小儿勿手摸后误人口、眼 直肠给药：不经肝直接进入体循环，如小儿退热栓 呼吸道给药：吸入剂，吸收