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1、临床医学论文-纤维胆道镜在肝胆管结石中的临床应用作者：张震波，杨福泉，冯伟，武海风，杨宇东，杨立安，王智【摘要】 目的：探讨纤维胆道镜在肝胆管结石术中、术后的应用价值。方法：回顾性总结纤维胆道镜探查取石例，其中开腹术中取石例，联合腹腔镜术中取石例，术后经管窦道取石例。结果：本组例用纤维胆道镜探查取石效果满意，术后造影正常，无残余结石。结论：术中应用纤维胆道镜探查取石可降低残余结石的发生率，经管窦道取石是治疗术后残余结石最安全有效的方法，避免了再手术的痛苦。 【关键词】 纤维胆道镜；胆管结石；探查Clinical application of choledochofiberscope in cu
2、ration of biliary calculi 【Abstract】 bjective:To discuss the value of choledochofiberscope in treating choledocholithiasis during or after operation.Methods:a review of 46 cases with choledocholithiasis treated with choledochofiberscope were conducted.Among them,13 cases received laparotomy,25 cases
3、 combined with laparoscopy and 8 cases had the calculus removed through T tube sinus tract after operation.Results:All the cases had the calculi removed successfully with choledochofiberscope,with no remnant calculi.Conclusions:To explore the bile duct with choledochofiberscope during operation can
4、reduce the rate of remnant calculus.And the best method to treat remnant calculus after operation is through Ttube sinus tract with choledochofiberscope,it is safe and effective,avoiding the suffering of reoperation.【Key words】 Choledochofiberscope;Bile duct calculus;Ascertainment我院自 2002 年开始应用纤维胆道镜
5、为 46 例患者行术中胆道探查取石和术后经 T 管窦道探查取石，效果良好，现报道如下。1 资料与方法11 临床资料 本组 46 例中男 20 例，女 26 例，1782 岁，平均 48.3 岁。术前 B 超确诊均为：胆囊结石合并胆总管结石。腹腔镜下联合胆道镜胆囊切除、胆总管切开探查取石 25 例，其中例胆道镜取石失败中转开腹手术，取石成功率 96%（24/25)，开腹直视下取石钳取石，结石取净后，最后再胆道镜探查；开腹手术术中胆道镜探查取石 13 例；经 T 管窦道探查取石 8 例(其中 1 例因 T管造影可疑为结石故胆道镜探查，结果未见结石，给以胆道冲洗)。1.2 方法121 “四孔法”腹腔
6、镜手术 建2 气腹，探查胆囊及胆总管情况。先解剖胆囊三角，分离出“三管”关系，距胆总管 05cm 处钛夹夹闭胆囊管，暂不剪断，起牵引作用。同样方法钛夹夹闭胆囊动脉，远端电凝切断。用电凝钩分离胆总管前浆膜组织，显露出胆总管前壁 12cm，经剑突下套管送入胆管穿刺针穿刺胆总管，抽出胆汁或拔出针头见胆汁溢出，证实胆总管后，在胆总管预切开处用电钩轻轻电凝胆总管前壁，以防止或减少胆总管前壁出血。用胆总管切开刀在十二直肠上方切开胆总管 0.81.5cm，自剑突下穿刺孔用胆管取石钳，先取易取结石，然后再经此套管进入纤维胆道镜行胆管探查，取石网取石。取净结石，用 14 号导尿管盐水冲洗，向下通过 Oddi 括
7、约肌，置入适当号 T 管，胆总管前壁缝合 23 针。最后常规切除胆囊。T 管经锁骨中线穿刺口引出体外，文氏孔放置引流管，自腋前线孔引出，胆囊从脐部孔取出，腹腔镜下手术的 25 例。其中 1 例结石嵌顿胆总管下端，取石网张开困难，取石失败中转开腹手术取石，最后胆道镜探查取净结石。12.2 传统开腹胆囊切除、胆总管切开取石术方法同上，先切除胆囊，切开胆总管取石钳取出易取结石，再胆道镜探查取石，本组 13 例开腹患者均取石顺利。12.3 术后胆总管残余结石取石 8 例，均为门诊患者。多在术后 68 周进行治疗，先行 T 管造影确定结石位置大小、多少。经 T 管窦道进入纤维胆道镜探查，用取石网取石，8
8、 例均探查取石顺利。在治疗前半小时肌注杜冷丁 50mg或 654 mg，镜检时，持续滴注生理盐水冲洗胆道，保持视野清晰，治疗后肌注地塞米松 5mg，留观 35h。2 结果本组 46 例均胆道镜探查取石，取石顺利，腹腔镜联合胆道镜胆总管探查取石者8 周 T 管造影，如无结石残余拔 T 管。传统开腹手术者术后 4 周前后T 管造影，如无残余结石拔 T 管。经 T 管窦道取石者均一次探查取石成功，不再放置引流。本组 1 例 T 管造影可疑胆总管下端结石，8 周后经 T 管窦道胆道镜探查结果正常，无残余结石，给予胆总管盐水冲洗后，未再放置引流。全组术中使用胆道镜和术后 T 管窦道取石均获满意效果，无并
9、发症。3 讨论胆道术后残余结石是胆道手术较为常见的并发症，近年来随着检查手段的完善和治疗方法不断成熟，其发生率似有下降趋势，但由于处理的复杂性，应受到足够的重视，残余结石和复发结石一直是治疗中的棘手问题。有报道，胆道术后残石率 11.7%33.4%，使用胆道镜后降至 0.9%。本组在术中全部使用胆道镜探查取石，取石尚顺利，术后造影正常，其中 1 例术后造影可疑胆总管下端小结石，经 T 管窦道探查，见怀疑结石处胆管壁有一粗糙面，为术中结石嵌顿取石后的嵌顿创面，下端通畅。传统手术方法探查胆总管(术中未使用胆道镜）术后有较高的残石率，一般为 5%30%，经术中使用胆道镜探查取石，则残石率可降至 02
10、8%，3，本组 46 例中，其中 38 例在术中使用胆道镜，残石率为 0。而经窦道胆道镜探查取石的 8 例(门诊患者)追问均在术中未使用胆道镜。所以笔者强调应将术中胆道镜检查列为常规，不管结石大小、多少，易取或难取，都用胆道镜探查，将会大大降低残石率，对于无条件的基层医院尽可能耐心细致的取净结石，放置足够粗号的 T 管。锁中线穿刺孔选择：T 管从锁中线穿刺孔引出，在穿刺时尽量靠近内侧以不影响剑突下穿刺孔操作为原则，理由是如有残余结石可经 T 管窦道方便胆道镜探查取石。拔 T 管时间，尚无统一要求，我们认为，腹腔镜下胆总管切开胆道镜探查取石病例，拔管时间应晚于开腹手术。近年来 T 管拔除时引起胆
11、漏及胆汁性腹膜炎的报告增多，由于腹腔镜手术侵袭小，局部反应轻，T 管窦道形成时间较开腹手术晚，拔 T 管时间也推迟。营养不良、肝功差、估计术后有炎性渗出或腹水者，一般 T 管窦道形成晚。术后 3 周左右试夹管，如无不良反应完全夹闭，等待 68 周造影，如无残余结石可拔管。常规开腹手术拔 T 管时间也主张 4 周后或更长时间拔管较安全，有报道，胆道术后40d，拔 T 管出现了胆漏。所以作者不主张 4 周前拔管，如需做胆道镜探查则需等待术后 68周进行。参考文献： 胡三元，主编.腹腔镜临床诊治技术.济南：山东科学技术出版社，-.2 时吉庆，罗伟，刘长安，等.纤维胆道镜在肝内外胆管结石治疗中的应用J.中国内镜杂志，22,8(12):75-77.3 林新华，彭光福.纤维胆道镜在胆道结石中例临床分析J.中国内镜杂志，():-.4 江涌，张跃，葛玮，等.腹腔镜联合纤维胆道镜胆总管切开取石的临床应用J.腹腔镜外科杂志，2，8():-.5 张震波.胆道术后天拔管胆漏例J.肝胆外科杂志，22，():.
