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1、临床医学论文-纤支镜下支架置入术治疗大气道狭窄的配合作者：张宏伟 孟凡云 张秀娟 【摘要】大气道狭窄可由良、恶性病变引起，重度狭窄时患者会出现呼吸困难、难治性呼吸感染等，甚至危及生命；为了缓解呼吸困难等症状、改善其生活质量和为进一步治疗争取时间，可对此类患者置入气管内支架。 【关键词】气道狭窄 支架置入 护理 我院于 2008 年 6 月至 2008 年 12 月在纤维支气管镜直视下置入镍钛记忆合金覆膜网状支架治疗大气道狭窄患者 8 例，取得较好效果，现将体会总结如下。 1 临床资料 患者 8 例，男 5 例，女 3 例；年龄 36-76 岁，平均 56 岁。原发病：气管癌 2 例，支气管肺癌
2、 5 例，气管切开术后新生肉芽组织致大气道狭窄 1 例，全部病例术前均经 CT 检查和纤支镜检查，观察和测量病变范围及程度。气道狭窄程度：狭窄段长 20-25mm 3 例，26-30mm 4 例，31-35mm 1 例；症状：8 例均有咳嗽及重度呼吸困难，咯脓痰。 2 适应症与禁忌症 网状支架治疗气管、支气管各种原因引起的狭窄，从理论上讲也是维持呼吸道通畅的最直接的手段，但有些情况则应慎重选择。 2.1 适应症 气管良性狭窄、感染、创伤以及气管插管损伤、气管切开术拔管后引起的气管狭窄。恶性肿瘤造成的气管、支气管狭窄，气管、支气管的原发性恶性肿瘤，如气管、支气管鳞癌、腺样囊性癌或类癌等。尤其是肿
3、瘤属于腔内型者，如患者不适于手术治疗，可以使用气管、支气管支架1。 2.2 禁忌症 严重心肺功能不全或有严重凝血功能障碍。术前患者有知情权，如患者表示不愿接受气管、支气管支架治疗者，也应视为禁忌1。 3 支架选择 通常按支架圆柱段直径为气管狭窄的 1.3 倍选取支架的直径。支架恢复形状后与气管壁贴合紧密，不易出现移位，为防止肿瘤向支架两端生长造成再狭窄，支架应超过狭窄两端各 5-10mm，支架的良好超弹性能，使其能顺应气管与支气管的弯曲，保持气管畅通。 4 方法 4.1 术前准备 术前向患者讲明此方法的必要性、安全性、治疗效果及注意事项，以消除其恐惧心理，配合治疗。准备氧气、气管插管及所用物品
4、，多功能监护仪、简易呼吸器等必要的抢救物品。其它准备工作同常规纤支镜检查。器械包括纤支镜、导引钢丝、镍钛合金（N-T）支架及支架推送器。根据患者气道狭窄的程度及长度选择支架的直径及长度。 4.2 麻醉 2%利多卡因 5ml，雾化吸入麻醉咽喉部或 2%利多卡因喉头喷雾气喷雾麻醉均可。 4.3 术中配合 4.3.1 气管、支气管狭窄部长度测量与支架长度选择 常规支气管检查病变部位，结合 CT 测量狭窄气道的长度、内径，用气管镜测量狭窄段长度，以确定选择支架的长度和内径。 4.3.2 器械准备 支气管镜连接主机、支架置入器、导丝、氧气、多参数监护仪、吸引器。 4.3.3 术中配合 护士必须熟悉仪器的
5、名称、性能及组装方法，以便在术中能熟练操作，主动配合。检查吸引装置是否运转正常。术前皮下注射阿托品 0.5mg，肌注地西泮 10mg,2%利多卡因作喷雾鼻腔、咽喉部、声门及气道黏膜充分麻醉。 4.3.4 配好止血药 110000 肾上腺素或凝血酶及抢救用药，术中保证不同途径给氧。将冷光源调试至最佳状态，检查一切机械设备是否完善和准备。做好多参数监护观察 P、BP、SaO2 的变化。 4.3.5 麻醉后，经鼻插入纤支镜，首先检查气管、支气管狭窄的位置、程度，在监视仪下插入导引钢丝并越过气道狭窄部位，退出纤支镜，再经另一鼻腔插入纤支镜，进入狭窄部位上方。将选择的支架装入置入器内，将置入器沿导丝送入
6、狭窄的远端，由护士（或另一助手）缓慢释放支架至狭窄口近端，成功后退出置入器、导引钢丝，通过气管镜再次确认支架释放位置、狭窄管腔扩张情况、摄像记录支架位置，无误后退出气管镜，完成操作。随时严密观察手术进展情况，如有出血随时注入 110000 肾上腺素 2ml 或生理盐水 510ml,注入可重复。术后嘱患者禁食 3 小时。 5 护理 5.1 术前护理 患者因肿瘤和气道狭窄的原因存在不同程度的呼吸困难、咳嗽、咯血症状，术前应严密观察患者意识状态、呼吸困难程度。根据病情予以吸氧、心电监护，检测生命体征及血氧饱和度，做好心理护理，热情耐心地做好解释工作，消除患者顾虑，树立信心，配合治疗，积极做好术前准备
7、工作。 5.2 术中护理 根据部位选择合适的支架，及时正确给药给氧，用多参数监护仪进行心率、血氧饱和度和血压的监护，鼓励安慰患者，减少恐惧感。5.3 术后护理 根据病情给予吸氧，用多参数监护仪检测生命体征及血氧饱和度，密切注意呼吸状态及神志变化；指导患者平卧 12 小时以免支架移位；术后禁食 3 小时，应避免饮食过热、过冷，过热饮食可导致出血，过冷饮食可引起支架收缩而发生移位，指导患者正确的排痰，避免用力咳嗽，或适当应用镇咳药。 5.4 并发症护理 5.4.1低氧血症 措施：术前高浓度给氧，术中经支气管给氧；术前、术中进行有效心理护理，减少患者恐惧感，降低机体耗氧量；密切监护，如SaO285，
8、停止操作或吸氧后再进行。 5.4.2 呼吸，心跳停止措施：备好常规抢救药品；备吸引器、氧气、气管插管导管、简易呼吸气囊等；建立输液通道。 5.4.3 气管内出血 应用去甲肾上腺素或凝血酶经纤支镜注入局部止血后，术后无咯血。 5.4.4 支架移位 由于 N-T 支架置入后到膨胀到最佳状态需要 24-48小时2，故在支架置入术后 48 小时内避免剧烈咳嗽，因剧烈咳嗽时气道内压反复剧烈变化，可使尚未完全膨胀的支架移位，故在支架置入术后应注意呼吸道感染的控制，指导患者做有效咳嗽，并给以适宜的镇咳祛痰剂，以防止支架移位。术前充分麻醉，用足量的镇静剂可减轻低氧血症及减少咳嗽反射，术后嘱患者平卧休息，避免用力咳嗽。 6 结果 各患者术后呼吸困难立即得到缓解，气道通畅，呼吸正常，精神好转，咳嗽、咯血症状减轻或消失，食欲增加，无异物感及不适感，无刺激性咳嗽。术后定期检查及纤支镜检查，支架无移位及变形，经化疗、支持治疗，病情稳定出院。 参 考 文 献 1董卫平.纤维支气管镜操作技术与应用M.纤维支镜置放支架技术.北京：中国科学技术出版社，2003：3. 2张伟.气道内支架治疗的并发症及其治疗.国外医学呼吸系统分册，2001，21（4）：221222.
