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1、医学论文-经皮腔内室间隔心肌消融术的护理【摘要】 目的 探讨经皮腔内室间隔心肌消融术（PTSMA）的术前、术中和术后护理措施。方法 回顾性分析 41 例肥厚性梗阻型心肌病（HOCM）患者行PTSMA 的临床资料。结果 左室流出道压力阶差（LVOTG）由 2180mmHg 降至026mmHg，心脏彩超显示室间隔厚度变薄，左室流出道增宽，患者临床症状明显减轻，心功能得到改善，生活质量明显提高。结论 护士应了解 PTSMA 的治疗方法，术中做好护理配合，加强患者的心理护理，强调临床护理和病情观察，尤其是术后心律失常等并发症的监测，提高护理质量。【关键词】 经皮腔内室间隔心肌消融术；肥厚性梗阻型心肌病
2、；护理【Abstract】 Objective To introduce the nursing of the percutaneous transluminal septal myocardial ablation(PTSMA).Methods Retrospective analysis on 41 cases of PTSMA for hypertrophic obstructive cardiomyopathy (HOCM) was performed.Results Left ventricular outflow tract gradient (LVOTG) decreased f
3、rom 2180mmHg to 026mmHg.Echocardiography revealed IVS thickness became thin and LOVT became wide.The patients clinical symptoms and life quality were improved.Conclusion The nurse should understand the treatment of PTSMA.To strengthen psychological nursing and clinical observation is helpful for imp
4、roving the nursing quality.【Key words】 percutaneous transluminal septal myocardial ablation；hypertrophic obstructive cardiomyopathy；nursing 经皮腔内室间隔心肌消融术（PTSMA）是经左冠状动脉间隔支内注入无水乙醇，导致与左室流出道（LVOT）梗阻有关的室间隔肥厚部分局限性心肌梗死，削减间隔心肌质量，从而减轻 LVOT 梗阻，是近年来治疗肥厚性梗阻型心肌病（HOCM）的一种新方法1。我院自 2000 年开始至今共为 43 例 HOCM 患者实施该手术，效果理
5、想。现将护理体会介绍如下。1 临床资料1.1 一般资料 本组患者 43 例，男 33 例，女 10 例，年龄 1466 岁。均有反复胸闷、胸痛伴晕厥史，曾在外院服用过倍他乐克、合心爽等药物，症状无明显缓解。入院时查体：胸骨左缘 34 肋间可闻及级收缩期杂音。心脏彩超提示肥厚性梗阻型心肌病：室间隔 1.53.9cm，静息时左室流出道压力阶差（LVOTG）2180mmHg，激发时 LVOTG 62118mmHg，心功能评估平均 3.2级。1.2 方法 介入治疗过程是先置入临时起搏器，行冠状动脉造影，将球囊导管导入间隔支，扩张堵塞该血管，经球囊中心的指引导丝通道注入超声造影剂 12ml，结合心肌显影
6、超声心动图检查以确定靶血管，最后经球囊注射无水酒精，闭塞靶血管，消融肥厚心肌造成间隔心肌局限的治疗性心肌梗死，复查超声心动图并行导管测压，了解术后即刻效果，再行冠状动脉造影，确定靶血管是否闭塞。1.3 结果 本组患者术后复查心脏彩超示室间隔 1.02.9cm，LVOTG 降至026mmHg，左室流出道狭窄情况得到改善。心功能 3.2 级提高到术后 1.5 级。随访 2 周5 年，患者活动能力明显提高，临床症状、心脏超声指标有持续改善趋势。 2 术前护理2.1 加强心理护理 由于 PTSMA 是一种新的治疗方法，患者对此缺乏了解。责任护士应针对不同的心理表现向患者耐心讲解手术的必要性、安全性、方
7、法、原理及过程，使患者对治疗有全面的了解，在良好心理状态下接受手术治疗。2.2 完善各项术前检查 血尿粪三大常规、凝血常规、肝肾功能、电解质、血型、传染病筛选、心脏彩超、心脏二位片等。2.3 术前准备 训练床上大小便。术前 1 日做好碘过敏试验，青霉素皮试及双侧腹股沟备皮。术前禁食 6h，禁饮 2h。术日晨安定 10mg 肌内注射，并在左下肢建立静脉通路。3 术中护理协助患者平卧于导管床上，向患者做好解释工作及术中注意事项，吸氧，连接心电监护。将除颤仪等抢救仪器及设施处于备用状态。同时备好临时起搏器、心电、压力监测系统、高压注射器、造影导管、指引导管、导丝和球囊等手术物品。将各种常用药物（利多
8、卡因、阿托品、多巴胺、地塞米松、肝素、吗啡）抽于注射器内并标识清楚，放在便于取用的地方，做到抢救中分秒必争，准确无误。4 术后护理4.1 生命体征的观察与护理 待患者回 CCU 后行持续、动态的监测心电及血压 72h，3060min 巡视并记录，防止并发症。增加饮水量，以利造影剂的排出。 4.2 伤口的护理 术后 1530min 观察并记录伤口有无渗血，周围有无淤斑血肿，足背动脉搏动是否良好。如果足背动脉搏动突然减弱，可能有下肢动脉栓塞；如发现肢体肿胀，但足背动脉搏动良好，考虑可能有静脉栓塞，及时报告医生并配合处理。4.3 鞘管的护理 密切观察股动脉及股静脉鞘管处有无渗血，防止鞘管的扭曲或断裂
9、。在鞘管拔出前，穿刺处肢体伸直，不可弯曲。动脉内鞘管术后 4h测 APTT 6080s 即可拔管。拔管后砂袋压迫伤口 8h，患肢制动至临时起搏器电极拔除后 12h。4.4 并发症的观察及处理4.4.1 胸痛 由于 PTSMA 是人为地造成间隔心肌局限的治疗性心肌梗死，所以患者术后会有不同程度的短暂胸痛及胸闷症状。本组患者回 CCU 后均有轻微的胸部闷痛症状，向患者解释 PTSMA 的治疗原理，告诉患者这是正常的现象，无需做特殊处理于手术次日症状即可消失，必要时可给予吗啡 3mg 皮下注射。术后每 6h 查心肌酶谱 1 次，至酶峰下降后改为每日 1 次。4.4.2 房室传导阻滞和室内束支阻滞2，
10、3 患者有可能出现暂时性完全性房室传导阻滞，所以在术中常规安置临时起搏器，术后平卧，不宜翻动，妥善固定脉冲发生器，防止电极的脱出。并且严密观察起搏功能和感知信号，观察有无心包填塞，电极脱位等并发症的发生。一旦发生立即告知医生，并积极配合处理。术后 3 天无缓慢性心律失常的发生即可拔除临时起搏器电极和股静脉内鞘管，伤口砂袋压迫 6h，患肢制动 12h。临时起搏器参数设置为：起搏频率 50 次/min，输出电压 5V，灵敏度 2mV。本组病例中有 6 例术中出现一过性度房室传导阻滞，均在 5min 内自行消失。5 例术后出现度房室传导阻滞，均在 48h 内自行消失。有 13 例患者出现完全性右束支
11、阻滞，未给予特殊处理。4.4.3 其它 偶可并发快速性心律失常（室性心动过速）、心包积液、股静脉栓塞等。本组中 2 例患者发生房颤，静脉推注胺碘酮 50mg 后以300g/min 的速度静脉泵入后转为窦性心律。5 例患者术中发生短暂阵发性室速，自行消失。4.5 术后健康教育及随访 术后指导患者进食易消化、富于营养的饮食，维持出入量基本平衡。给予强的松 60mg 口服每日 1 次，5 天后停药，以减少局部炎症和水肿反应。并在医生指导下继续服用 -受体阻滞剂或钙离子拮抗剂。术后 1 个月、3 个月、6 个月，以后每年定期门诊复查。5 小结PTSMA 可降低 HOCM 患者 LVOTG，减轻 LVO
12、T 梗阻，缓解症状，侵害性小，是治疗 HOCM 患者的一种新的非手术疗法，具有广阔的前景。通过本组 43 例患者的研究，笔者认为 PTSMA 治疗成功的关键有以下几个方面：（1）术前积极宣传PTSMA 的治疗方法，做好心理指导，缓解患者及家属的紧张情绪，消除其顾虑，使之积极配合治疗。（2）操作者确定靶血管，注意无水酒精的注入量及速度，并在术中应用心肌声学造影定位，增加消融的准确性，减少对心肌不必要的损伤及并发症的发生，提高手术成功率。（3）术中、术后严密观察心电监护及生命体征的变化，尽早发现有无心律失常，积极配合医生处理。（4）术后做好临时起搏器的护理。（5）休息和活动。由于目前国内此项技术开
13、展尚少，大量的护理工作有待进一步研究、总结和提高。 【参考文献】1 黄平，程清梅，朱国英.经皮腔内室间隔消融术治疗梗阻型肥厚型心肌病的研究进展.临床心血管病杂志，2001，3（17）：141.2 Faber L，Seggewiss H，Gleichmann U.Percutaneous transluminal septal myocardial ablation in hypertrophic obstructive cardiomyopathy：Results with respect to intrapocedural myocardial contrast echocardiography.Circulation，1998，98(22)：2415-2421.3 Nagueh SF，Lakkis NM，He ZX，et al.Role of myocardial contrast echocardiography during nonsurgical septal reduction therapy for hypertrophic obstructive cardiomyopathy.J Am Coll Cardial，1998，32(1)：225-229.
