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1、临床医学论文-腹腔镜外科手术 389 例治疗体会【摘要】 目的：探讨腹腔镜外科手术的方法和经验。方法：回顾分析 389 例腹腔镜外科手术的临床资料。结果：成功实施腹腔镜外科手术 376 例，中转开腹 13 例，胆总管损伤 2 例，术后胆漏 1 例。结论：腹腔镜外科手术安全有效，并发症发生率低。 【关键词】 腹腔镜术；并发症；外科手术2003 年至 2006 年 12 月我院共完成腹腔镜手术 389 例，共 8 种手术方式，效果良好。现报道如下。1 资料与方法1.1 临床资料 本组 389 例中男 46 例，女 343 例，1685 岁，平均 58岁。其中慢性胆囊炎、胆囊结石 286 例；急性胆
2、囊炎、胆囊结石 36 例；萎缩性胆囊炎、胆囊结石 13 例；胆囊良性息肉 10 例；肾囊肿 4 例；肝囊肿 3 例，同时合并肾囊肿 2 例；卵巢囊肿 20 例（其中双侧 4 例）；阑尾炎 3 例；精索静脉曲张 5 例（其中双侧 1 例）；肠粘连松解 4 例，腹腔镜探查 3 例。1.2 手术方法 成功实施腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic cholecystectomy,LC）332 例，其中胆囊部分切除 5 例；肾囊肿去顶开窗 4 例；肝囊肿去顶开窗引流 3 例，同时肾囊肿开窗 2 例；卵巢囊肿剥除术 20 例，其中同时行阑尾切除 1 例；单纯阑尾切除 3 例；精索静脉高位结扎 5 例
3、；肠粘连松解 4 例；腹腔镜探查 3 例，术后病理证实恶性淋巴瘤。 结 果本组 389 例，成功实施腹腔镜手术 376 例，占 96，中转 13 例，其中胆囊三角水肿、壁增厚，解剖不清或胆囊三角冰冻样改变 8 例，胆囊三角渗血 1例，合并 Mirrizi 综合征 2 例，术中发现胆汁外漏，开腹探查 2 例。手术时间20140min，平均 42min，术后住院 415d，平均 5.2d，术后并发胆漏 1 例，术后引流 15d，治愈出院。3 讨 论3.1 是治疗胆囊良性疾病的首选方法 在开展此手术的初期应严格掌握适应证，在临床实践中随着手术技术的熟练，适应证逐渐放宽。术前应详细询问病史，一般病史长
4、，有发热、寒战等症状，胆囊慢性炎症一般较重，胆囊三角及胆囊床组织致密，结合 B 超检查可明确诊断。我们将胆囊体积1.5cm4.5cm，壁厚0.5cm 为绝对禁忌。有腹部手术史者慎重选择第一穿刺孔。有上腹部手术史者第一穿刺孔应选择在脐下缘，亦可开放气腹，安全可靠。要重视围手术期的处理，纠正电解质失衡，因低钾术中心律失常的发生率极高。年龄大的患者气腹压力应降低，一般控制在mm Hg，流量为 1.52.1L/min。开始慢速充气，观察心电监护的示波情况，无异常再快速充气。3.2 并发症的防治3.2.1 胆管损伤是 LC 最严重的并发症 本组发生例，操作过程中有胆汁样液体流出，检查均为胆总管损伤。例为
5、无缺损性部分损伤，对位缝合并在修补处放置 T 管支撑，从缝合处下方引流，30d 后拔出，无胆漏；例有较大缺损若缝合可导致胆总管狭窄，采用 RouxenY 行胆总管和空肠吻合术。为防止损伤，我们的经验是：（）充分暴露胆囊三角，通常以胆囊颈为起点向右上方分离，用电凝钩打开胆囊内侧的浆膜层，看清胆囊壶腹部，先分离胆囊后三角，因后三角处相对较宽大，其浆膜下无胆囊动脉及分支，且距胆总管、肝总管的距离较远，相对较为安全。分解胆囊前三角时钝性分离，尽量不用电凝，炎症期术野渗血较多时，可先压迫止血，始终保持手术野清晰，切不可盲目钳夹、电凝，尽可能显示胆囊壶腹、胆总管、肝总管、胆囊管，即三管一壶腹，并坚持“宁伤
6、胆不伤管”的原则；（）亦可用逆行切除的方法，尤其是 Calot 三角水肿，结构不清或胆囊壶腹消失，及胆囊管和胆总管并行、胆囊管过短时；（）如胆囊管过短，可不必勉强分离出胆囊管，因这种情况下胆囊管往往与肝、胆管相贴，或直接开口于肝、胆管，强行分离可致肝、胆管损伤。我们认为，如胆囊颈处有结石，可打开胆囊，取出结石，于此处横断胆囊，以此为终点向下分离，看清胆囊管后，上钛夹或用号丝线结扎即可；（）对萎缩性胆囊炎、胆囊三角冰冻一体、胆囊三角肥厚、出血太多不易止血或急性胆囊炎水肿、层次不清者，应及时中转开腹，可较少的损伤肝、胆管。 3.2.2 胆囊动脉的分离 多数是先结扎胆囊动脉，然后处理胆囊管，理由是胆
7、囊动脉不易被撕裂出血。我们的做法刚好相反，即在判断胆囊管准确无误的情况下先分离切断胆囊管，再处理胆囊动脉（在掌握好牵拉力度的情况下），因先切断胆囊管后，打开胆囊三角，靠近胆囊分离胆囊内后方的组织，其中必有胆囊动脉，不必骨骼化，上钛夹即可，这样操作无一例胆囊动脉损伤。还有极少数胆囊动脉位于胆囊管后方，上钛夹时不能完全同时结扎胆囊动脉，可致凶猛出血。我们曾遇例，当时出血较快，用纱布压迫，同时吸尽周围的积血块，看清出血处，上钛夹止血成功。对胆囊三角处的条索状结构，疑为胆囊动脉，亦上钛夹后切断，尤其是胆囊动脉的分支，容易疏忽，盲目电凝亦致出血。分离胆囊床应掌握好层次，勿将电凝钩深入到肝实质内，如胆囊急
8、性炎症，分离后创面渗血或肝实质损伤渗血，可用干纱布压迫 520min，多可止住出血。如有血管出血，可上钛夹。3.3 放置引流 是否放置引流要根据术中的情况。我们的经验是，如术中暴露不好、胆囊炎症重、胆囊分破胆汁外漏，应放置引流。本组例胆囊深藏肝内，加之肝脏尾叶肥厚，胃粘连上涌，操作不确切，放置了引流，于术后当天引流出胆汁 300ml，患者无弥漫性腹膜炎发生，第天进食后引流量约200ml，可下床活动，15d 后无胆汁，B 超检查示肝下无积液，拔管后治愈出院，教训深刻。3.4 肝、肾囊肿开窗、去顶引流 本组中例为左肾囊肿合并感染，术中反复冲洗。拔出引流管后，B 超提示肾下极仍有包裹性积液，观察 5 个月后消失。卵巢囊肿均剥除，双极电凝止血。腹腔镜探查避免了开腹手术带来的创伤，手术操作简单，组织损伤小，术后康复快，达到了诊断和治疗的目的，扩大了腹腔镜的治疗范围。【参考文献】 王明俊,祁玉波.腹腔镜手术 804 例的体会J.腹腔镜外科杂志，2003,8(4):229230. 冯寿金,忻伟.腹腔镜下胆囊管后三角分离法J.腹腔镜外科杂志，2003,8(2):105110.
