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1、临床医学论文-术后镇痛 10 年后的质量控制探讨：1168 例回顾性研究作者：莫利求，黄文起，孙来保，肖亮灿，谭洁芳，陈秉学 【摘要】 目的 了解术后镇痛的现状，探讨术后镇痛的质量控制问题。方法 回顾近 3 个月 1168 例术后镇痛所采用的镇痛方法和预防术后恶心呕吐的方法，了解镇痛效果和副作用的发生情况，并分析影响镇痛效果和副作用发生率的有关因素，患者的满意度情况。结果 90%采用了连续硬膜外镇痛法，配方主要是小剂量吗啡复合低浓度布比卡因或罗比卡因，静脉镇痛主要采用吗啡复合氯诺昔康。预防术后恶心呕吐（PONV）的方法有 5-HT3 受体拮抗剂（昂丹司琼或阿扎司琼），氟哌啶，地塞米松等，单用或
2、复合应用。连续硬膜外镇痛需要补救镇痛者约 5%，静脉镇痛补救镇痛者约 10%。PONV 总体发生率低，妇科开腹手术低至 20%，女性非妇科手术低至 10%，剖宫产术低至 1%，使用氟哌啶使妇科手术 PONV 降低约 50%。1 例高龄患者出现血氧饱和度下降至 82%，经停药、吸氧等处理好转。硬膜外导管脱落 0.5%。瘙痒、头晕等并发症小于 5%。通过补救镇痛，及时处理并发症，患者满意度在 90%以上。结论 硬膜外镇痛方法效果优于静脉镇痛方法，适度镇痛，减少镇痛药量，增加安全性，重视 PONV 的预防，及时处理镇痛不足和副作用，从而提高患者的满意度，是术后镇痛质量控制的可行的理念和方法。【关键词
3、】 术后镇痛；术后恶心呕吐；质量控制【Abstract】 Objective To investigate the current status of postoperative analgesia，to explore the quality control of postoperative analgesia.Methods Retrospective study of 1168 cases of postoperative analgesia，the methods of the analgesia and the methods of prevention of postoperati
4、ve nausea and vomiting(PONV) were recorded，the effects of analgesia and related complication were recorded. Factors that affect the effects of analgesia and complication were analyzed. Satisfaction of the patients was recorded.Results 90% of the methods of analgesia were continuous epidural analgesi
5、a(CEA) with low dose of morphine combined with low concentration of bupivacaine or ropivacaine. The most common ways of continuous intravenous postoperative analgesia (CIA)was the combination of morphine and lornoxicam. The 5-HT3 antagonist (Ondansetron or Azasetron)，droperidol，dexamethasone were us
6、ed singly or in combination for the prevention of PONV.Rescue analgesia was required in only 5% of CEA，While up to 10% of CIA need rescue analgesia.The overall incidence of PONV was lower than 10%，with gynecologic surgery near 20% (The combine use of 5-HT3 anagonist for prevention of PONV in gynecol
7、ogic surgery reduced the incidence to 10%)，female of non-gynecologic surgery only 10%，cesarean less than 1%，male of any kinds of surgery less than 5%.One patient developed low oxygenation with SpO2 decreased to 82%，given oxygen become normal. Itching，dizziness lower than 5%.Detachment of epidural tu
8、be occurred in near 0.5%. Through rescue analgesia and on time treatment of adverse effects， patients satisfaction rate was high，no sue happened.Conclusion Continuous epidural analgesia is better than continuous intravenous analgesia. Low dose of analgesics with acceptable analgesic effects and prev
9、ention of PONV with effective drug combination，improve the safe，reduce the adverse effects， may lead to high patients satisfaction. This may be a good quality control of postoperative analgesia in Chinese.【Key words】 postoperative analgesia；postoperative nausea and vomiting；quality control术后镇痛具有重要意义
10、，如何提高镇痛质量，即镇痛效果满意，副作用低，满意度高，是术后镇痛的质量控制目标。术后镇痛在我国广泛开展已有 10 多年，麻醉医生，疼痛医生对急性痛的处理已相当熟悉，已积累了丰富的经验。不同国家，不同地区，不同医疗中心、医院，均有各自的经验和方法。广州中山大学附属第一医院开展术后镇痛已有 10 余年，镇痛总例数已超过 3 万例，镇痛方法不断改进，镇痛思路与副作用的防范不断改进。为进一步了解我院术后镇痛的现状，我们抽查 3 个月（2004 年 10 月 1 日2005 年 1 月 31 日）术后镇痛效果与副作用的发生情况，并探讨质量控制的目标和方法。1 资料与方法 患者年龄 2080 岁，性别不
11、限，手术种类包括胸科、腹部、四肢等所有需要术后镇痛的手术。镇痛方法有连续硬膜外镇痛、静脉持续镇痛、背景输注+PCA 模式。硬膜外镇痛配方为吗啡复合低浓度长效局麻药，局麻药为0.1%0.125%布比卡因或罗哌卡因。吗啡用量，胸科和上腹部手术 46mg/d ，下腹部及下肢手术 24mg/d，少数用曲马多 400600mg/d ，基本不使用芬太尼。术后恶心呕吐（PONV）的预防：术中单次使用昂丹司琼（枢丹 8mg）或阿扎司琼（万维 10mg），部分患者加用地塞米松 510mg，妇科手术病例部分患者加用氟哌啶 11.5mg/d。静脉镇痛配方为：(1)吗啡+NSAIDS，用于胸科、腹部、头颈部手术，首量
12、为吗啡 35mg+氯诺昔康（可塞风）8mg，维持为吗啡610mg+氯诺昔康 1624mg/d； (2)芬太尼+NSAIDS， 用于头颈、胸壁手术，术中用足量芬太尼+氯诺昔康 8mg，术后送复苏室，根据情况追加芬太尼，使患者离开复苏室无疼痛和烦躁，维持用量为芬太尼 0.30.4mg+氯诺昔康1624mg/d；（3）曲马多，用于中度以下疼痛的手术：首量 2mg/kg， 维持400600mg/d。PONV 的预防方法与硬膜外镇痛相似。镇痛时间为 2472h。术后每天有一位专职医生查房 12 次，如有问题则及时处理，查房医生每周更换一次。所有全麻手术术后吸氧 24h 以上。观察项目包括生命体征、镇痛评
13、分、镇静评分、PONV、瘙痒、头晕等副作用的发生情况。镇痛不足给予芬太尼50g 静注，或肌注哌替定 1mg/kg， PONV 予甲氧氯普胺（灭吐灵）10mg 肌注，或阿扎司琼 8mg。2 结果3 个月术后镇痛总例数有 1168 例。连续硬膜外镇痛方法占 90%以上。镇痛方法，效果及主要副作用情况见表 1。需要补救镇痛妇科手术约 5%，而其它手术约 10%。头晕、瘙痒在不同手术种类差别不大，总体发生率很低。恶心呕吐在剖宫产术后镇痛发生率最低，其次是男性病人，女性非妇科手术恶心呕吐发生率仅为妇科开腹手术的一半。联合应用氟哌啶预防妇科开腹手术 PONV，效果好，使恶心呕吐进一步下降约 50%，而未见
14、发生锥体外系等并发症，见表 2。血氧饱和度低至 82%有 1 例（80 岁，硬膜外吗啡镇痛，未使用氟哌啶），吸氧好转，无呼吸抑制发生。无严重低血压发生。无一例患者镇静程度至呼唤不能睁眼。硬膜外导管脱落发生率为 0.5%。表 1 镇痛效果及其副作用 (%)注：*CEA， 连续硬膜外镇痛；*CEA/CIA，连续硬膜外镇痛或连续静脉镇痛；#CSEA，腰硬联合麻醉；#Mixed，全麻，硬外麻，腰硬联合麻醉等各种麻醉方法表 2 氟哌啶预防妇科开腹手术术后硬膜外镇痛 3 讨论本院术后镇痛总体满意度在 90%以上，硬膜外镇痛效果优于静脉镇痛，总体副作用发生率低，通过对镇痛不足和 PONV 等及时处理，无一例
15、医疗诉讼。这些成果的取得与我们重视硬膜外镇痛有关， 90%为连续硬膜外镇痛，该组患者需要补救镇痛在 5%以下。在没有禁忌证或穿刺困难的情况下，我们是尽可能采用硬膜外镇痛方法。硬膜外操作是成熟的技术，在中国麻醉中，其地位是不会因为其可能并发症等原因而淡出，例如本院单独或复合使用硬膜外阻滞占麻醉总数约 50%。静脉镇痛效果相对差一些，该组患者需要补救镇痛在 10%左右。为取得同样镇痛效果，需要用数倍剂量，患者的镇静较深。因此，术后镇痛我们首选硬膜外镇痛方法。值得指出的是，进行硬膜外镇痛时，应尽可能选择高一些的穿刺点，效果更好。我院在开展术后镇痛早期，强调使用病人自我镇痛模式，即 PCA，随访发现患
16、者很少使用，没有取得应有的优势。后来采用连续背景输注+PCA，同样发现患者很少使用 PCA。近年来由于对术后镇痛方法经验的积累，主要采用了简便的单一的连续输注镇痛法。镇痛不足通过查房来补救。在静脉镇痛方面，采用了阿片类药复合强效 NSAIDS 类静脉药（可塞风），两者复合有协同作用，明显减少阿片类用量，并使静脉镇痛效果接近硬膜外镇痛。总之，发挥硬膜外镇痛的优势，静脉镇痛采用复合配方，根据手术种类，患者情况，对剂量进行适当的加减，我们的镇痛效果是满意的。术后镇痛导致 PONV 发生率文献报道差异大，剖宫产 18%70%1，2，妇科手术 PONV 平均 40%50%。我们观察到的 PONV 发生率在剖宫产术后镇痛患者很低，妇科手术也在 20%以下，男性患者 PONV 发生率也很低。影响 PONV 因素有年龄、性别、手术种类、麻醉药物、术中术后阿片类药物的使用等3。女性患者易于发生 PONV，可能与其内分泌有关，剖宫产术后镇痛导致的 PONV发生率显着低于
