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1、 医院名称 病 历 纸姓名: 科别: 床号: 病案号: 腰椎间盘突出症病历姓名: 性别: 年龄: 婚否: 籍贯:民族: 工作单位(住址): 电话:入院日期: 年月 日 时 分,记录日期: 年 月 日 时 分主诉:现病史:发病时间: ,诱因起病形式:突发、渐发 。腰腿放射痛相伴情况:只有腰痛 ,只有腿痛 ,二者同有。腰腿痛出现次序:腰腿同时, 先腰后腿 ,先腿后腰 。腰腿痛先后出现相隔的时间: 。当初疼痛程度:轻 、中 、重 。后来加重的时间: 。疼痛发作形式:间断 、持续 、进行性加重 。咳嗽时:诱发 、加重 、无 放射痛。卧床时疼痛:消失 、缓解 、不缓解 ,翻身 、坐 、站 、行走 时痛加
2、重( )。疼痛昼轻夜重( )。间歇跛行( )。大小便失禁( ),尿潴留( ),便秘( )。 X曾于何时何地经何检、治及诊治结果:睡眠: 食欲:其它病情:过去史:个人史:家族史:体格检查:T: P: Bp:肺: 心:肝: 脾: 病 历 纸姓名: 科别: 床号: 病案号: 其它阳性阳性体征:专科情况:行动情况:正常 、跛行 、行动困难 、卧床不起 。脊柱(左 )(右 )侧弯 ,腰脊柱生理前凸:正常 、加深 、变浅 、消失 、反转 .脊柱活动度:棘突间(左 )(右 )旁压痛( )并放射痛( )放射至 ,(左 ) (右 ) 侧梨状肌压痛( ) 腰、臀部其它压痛叩击痛点: 。仰卧挺腹试验( )直腿抬高试验:左 ,右 。(左 )(右 )侧拇趾背伸力:正常 、减弱 、消失 ,(左 )(右 ) 侧 肌蒌缩:无 、轻度 、明显 ,皮肤感觉:正常 、减退 、消失 、过敏 ,膝反射:左 ,右 ,跟腱反射:左 ,右 。巴彬斯基氏征( )。其它有关检査所见:最后诊断: 诊断:腰椎间盘突出症 记录者: 年 月 日 主治医师:3