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1、怀远县青龙桥社区卫生服务站慢性病患者随访服务记录表姓名： 高血压 糖尿病 其他 编号-随访日期随访方式1门诊2家庭3电话 1门诊2家庭3电话 1门诊2家庭3电话 1门诊2家庭3电话 症 状1无症状2多饮3多食4多尿5视力模糊6感染 7手脚麻木8下肢浮肿9 体重明显下降10头痛头晕 11恶心呕吐12眼花耳鸣 13呼吸困难14心悸胸闷 15鼻衄出血不止/其他其他其他其他体征血压（mmHg）体重（kg）/体质指数/心 率足背动脉搏动*1 未触及2 触及 1未触及2 触及 1 未触及2 触及 1 未触及2 触及 其 他 生活方式指导日吸烟量 / 支 / 支 / 支 / 支日饮酒量 / 两 / 两 /
2、两 / 两运 动 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次主食（克/天）*/摄盐情况（咸淡） 轻/中/重 轻/中/重 轻/中/重 轻/中/重 轻/中/重 轻/中/重 轻/中/重 轻/中/重心理调整1良好 2一般 3差 1良好2一般 3差 1良好2一般 3差 1良好 2一般 3差 遵医行为1良好 2一般 3差 1良好2一般 3差 1良好2一般 3差 1良好 2一般 3差 辅助检查空腹血糖值* mmol/L mmol/L mmol/L mmol/L其他检查*糖化血红蛋白 检查日期： 月 日糖化血红
3、蛋白 检查日期： 月 糖化血红蛋白 检查日期： 月 日糖化血红蛋白 检查日期： 月 日服药依从性高血压 糖尿病1规律2间断3不服药高血压 糖尿病1规律2间断3不服药高血压 糖尿病1规律2间断3不服药高血压 糖尿病1规律2间断3不服药药物不良反应1无 2有 1无 2有 1无 2有 1无 2有 低血糖反应*1无 2 偶尔 3频繁 1无2 偶尔3频繁 1无 2 偶尔3频繁 1无 2 偶尔 3频繁 此次随访分类高血压 糖尿病1控制满意2控制不满意3不良反应 4并发症 高血压 糖尿病1控制满意2控制不满意3不良反应 4并发症 高血压 糖尿病1控制满意2控制不满意3不良反应 4并发症 高血压 糖尿病1控制满意2控制不满意3不良反应 4并发症 用药情况药物名称1用法用量每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg药物名称2用法用量每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg药物名称3用法用量每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg药物名称3用法用量每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg胰岛素种类：用法和用量：种类：用法和用量：种类：用法和用量：种类：用法和用量：转诊原 因机构及科别下次随访日期随访医生签名（*糖尿病患者必填项目，但糖化血红蛋白项以及高血压患者可以不填。）
