住院病历质量评价用表

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1、住院病历质量评价用表医院 科别： 病案号： 上级医师：主治、副高、正高 住院医师：项目分值与检查要求 扣分标准 扣分分值 扣分及理由病案首页 5 各项目填写完整、正确、规范 某项未填写、填写不规范、填写错误 0.5项一般项目 1 一般项目填写齐全、准确 缺项或写错或不规范 0.5项1.简明扼要，不超过 20 个字，能导出第一诊断主诉超过 20 个字、未导出第一诊断 1主诉 22.主要症状（体征）及持续时间，原则上不用诊断名称代替主诉不规范或用体征或用诊断代替，而在现病史中发现有症状的 11.起病时间与诱因 起病时间描述不准确或未写有无诱因 12.主要症状、体征的部位、时间、性质、程度描述；伴随

2、病情，症状与体征描述部位、时间、性质、程度及伴随病情描述不清楚 1.53.有鉴别诊断意义的阴性症状与体征缺有鉴别诊断意义的重要阴性症状与体征 14.疾病发展情况，入院前诊治经过及效果疾病发展情况或入院前诊治经过未描述 1.5/项 5.一般情况（饮食、睡眠、二便等） 缺一般情况描述 0.5现病史 86.经本院“急诊”入住，有急诊诊疗重要内容简述 缺或描述不准确 21.既往一般健康状况、心脑血管、肺、肾、内分泌系统等重要的疾病史缺重要脏器疾病史，尤其与鉴别诊断相关的 1/项2.手术、外伤史，重要传染病史，输血史缺手术史、传染病史、输血史 1/项既往史 33.药物过敏史 缺药物过敏史或与首页不一致

3、11.记录与个人有关的生活习惯、嗜好和职业、地方病接触史及冶游史个人史描述有遗漏 0.5个人史 12.婚育史：婚姻、月经、生育史 婚姻、月经、生育史缺项或不规范 0.5/项家族史 1 1.记录与疾病有关的遗传或具有遗传倾向的病史及类似本病病史 如系遗传疾病，病史询问少于三代家庭成员 0.52.直系家族成员的健康、疾病及死亡情况家族中有死亡者，死因未描述；或未记录父母情况 0.5/项1.项目齐全，填写完整、正确头颈五官、胸、腹、四肢及神经系统检查缺任何一项；心界未用表表示；肝脾大未用图表示1/项2.与主诉现病史相关查体项目有重点描述，且与鉴别诊断有关的体检项目充分与本次住院疾病相关查体项目不充分

4、；肿瘤或诊断需鉴别者未查相关区域淋巴结2/项体格检查 53.专科检查情况全面、正确专科检查不全面；应有的鉴别诊断体征未记或记录不全2/项辅助检查 1记录与本次疾病相关的主要检查及其结果，写明检查日期、外院检查注明医院名称有辅助检查结果未记录或记录有缺陷 11.初步诊断疾病名称规范、主次排列有序无初步诊断；仅以症状或体征待查代替诊断；初步诊断书写不规范.2 2.有医师签名 缺医师签名 2诊断 33.*入院记录（或再次入院记录）由经治医师在患者入院后 24 小时内完成*无入院记录，或入院记录未在患者入院后 24 小时内完成，或非执业医师书写入院记录单项否决1.*首次病程记录由经治或值班医师在患者入

5、院后 8 小时内完成*首次病程记录未在患者入院后 8 小时内完成 单项否决2.将入院病史、体检及辅助检查归纳提炼，写出病例特点，要求重点突出，逻辑性强照搬入院病史、体检及辅助检查，未归纳提炼 23.拟诊讨论应紧扣病例特点，写出对诊断的分析思考过程，阐述诊断依据及鉴别诊断；必要时对治疗中的难点讲行分析讨论无分析讨论、无鉴别诊断、分析讨论不够 4首次病程记录 54.针对病情制订具体明确的诊治计划，体现出对患者诊治的整体思路诊疗计划用套话、无针对性、不具体 21. *上级医师首次查房记录在患者入院后 48 小时内完成*上级医师首次查房记录未在患者入院后 48 小时内完成单项否决上级医师首次查房记录

6、5 2.记录上级医师查房对病史有无补充、查体有无新发现未记录上级医师查房对病史有无补充、查体有无新发现1 3.记录上级医师对疾病的拟诊讨论（诊断依据与鉴别诊断的分析）及诊疗计划和具体医嘱无分析讨论、无鉴别诊断或分析讨论不够，或与首次病程记录中的内容相似4对一般患者未按规定时间记录上级医师查房记录的 2/次1.按规定书写主治医师查房记录（病危至少每天一次，病重至少每两天一次，病情稳定每周至少二次） 。危重患者未按规定时间记录主治医师查房记录者 3/次 2.主治医师日常查房记录内容应包括对病情演变的分析，明确诊疗措施，评价诊疗效果主治医师日常查房无内容、无分析及处理意见 2/次*疑难或危重病例一周

7、无科主任或主（副主）任医师查房记录单项否决一般患者一周无科主任或副主任以上医师查房记录 2/次日常上级医师查房记录 53.按规定书写科主任或副主任以上医师查房记录（每周至少一次） ；副主任以上医师查房记录应有对病情的进一步分析以及对诊疗的意见 副主任以上医师查房无分析及指导诊疗的意见 3/次1.记录患者自觉症状、体征等病情变化情况，分析其原因，并记录所采取的处理措及效果未及时记录患者病情变化，对新的阳性发现无分析及处理措施等2/次对一般患者未按规定时间记录病程记录者 2/次2.按规定书写病程记录（病危随时记至少每天一次，病重至少每两天一次，病情稳定至少每三天一次）对危重患者未按规定时间记录病程

8、记录者 3/次3.记录异常的辅助检查结果及临床意义，有分析、处理意见及效果未记录异常的检查结果或无分析、判断、处理的记录1/次4.记录所采取的重要诊疗措施与重要医嘱更改的理由及效果未记录所采取的重要诊疗措施；未对更改的药物、治疗方式进行说明1/次5.记录住院期间向患者及其近亲属告知的重要事项及他们的意愿，特别是危重患者，必要时请患方签名对病情危重患者，病程中未记录向患者近亲属告知的相关情况2/次6.*普通会诊意见应在申请发出后48 小时内完成*无会诊意见或未在发出申请后 48 小时内完成 单项否决7.会诊记录单填写应完整并记录会诊申请理由及目的会诊记录单未陈述会诊申请理由及目的 1/次8.病程

9、中应记录会诊意见及执行情况未在病程中应记录会诊意见及执行情况 1/次日常病程记录 159.*有创检查（治疗）操作记录应由操作者在操作结束后 24 小时内完成*无有创检查（治疗）操作记录或未在操作结束后 24小时内完成单项否决10.有创诊疗操作（介入、胸穿、骨穿等）记录应记录操作过程，有无不良反应、注意事项及操作者姓名有创诊疗操作（介入、胸穿、骨穿等）记录未记录操作过程、有无不良反应、注意事项及操作者姓名2/次11.*已输血病例中应有输血前 9项检查报告单或化验结果记录*已输血病例中无输血前 9项检查报告单或化验结果记录2/次12.输血或使用血液制品当天病程中应有记录，内容包括输血指征、输血种类

10、及量、有无输血反应输血或使用血液制品当天病程无记录或记录有缺陷 1/次13.*抢救记录、抢救医嘱应在抢救结束后 6 小时内完成*抢救记录、抢救医嘱未在抢救结束后 6 小时内完成 单项否决*无死亡抢救记录（放弃抢救除外） 单项否决抢救记录有缺陷 1/项14.抢救记录应记录时间、病情变化情况、抢救时间及措施，参加抢救医务人员姓名及职称。开具的抢救医嘱与抢救记录内容相一致开具的抢救医嘱与抢救记录内容不一致 2*无交、接班记录、转科记录、阶段小结或未在规定时间内完成单项否决15.*交、接班记录、转科记录、阶段小结应在规定时间内完成 *交班与接班记录，转出与转入记录雷同 单项否决16.出院前一天应有上级

11、医师同意出院的病程记录缺上级医师同意出院的记录 217.其他 病程书写有其他欠缺、缺项、漏项 酌情扣分1.术前小结是手术前对患者病情所作的总结。包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项等无术前小结或有缺项、漏项等 22.*择期中等以上手术应有手术者参加的术前讨论记录*择期中等以上手术无术前讨论记录 单项否决3.应有手术者术前查看患者的记录无手术者术前查看患者的记录 34.有手术前一天病程记录 无手术前一天病程记录 25.有麻醉师术前查看、术后访视患者的记录无麻醉师术前查看、术后访视患者的记录 26.应有患者接人手术室后手术者、麻醉师对患者的核对记录缺手术者、

12、麻醉师术前对患者的核对记录 2*无手术记录或未在患者术后 24 小时内完成 单项否决围手术期记录 107.*手术记录在术后 24 小时内由手术者完成，内容包括一般项目、手术日期、术前诊断、术中诊断、 缺项或写错或不规范 1/项手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理，术中出血及输血、标本等情况无手术医生签字 58.麻醉记录由麻醉医师手术后即刻完成 无麻醉记录 单项否决缺术后病程记录或记录不规范 39.*术后病程记录由参加手术者在术后即刻书写完成，内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等缺项或写错或不规范

13、 1/项缺术后每天一次、连续 3天的病程记录 1/次10.应有术后连续 3 天，每天至少一次的病程记录；术后 3 天内应有手术者查看患者的记录 术后 3 天内无手术者或上级医师查看患者的记录 1缺出院（或死亡）记录或未在患者出院（或死亡）后 24 小时内完成单项否决缺某一部分内容或记录有缺陷 2/项出院记录缺医师签名 51.于患者出院（死亡）24 小时内完成，出院记录内容包括：主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱。死亡记录内容同上述要求外，应记录病情演变、抢救经过、死亡时间具体到分钟 死亡记录无死亡原因和时间 2/项*缺死亡病例讨论记录 单项否决出院（死亡）记录10

14、2.死亡病例讨论记录内容符合规范，在患者死亡一周内完成 死亡病例讨论记录不规范 2/项1.*手术、麻醉、输血及有创操作病例应有患者签署意见并签名的知情同意书*手术、麻醉、输血及有创操作病例无患者签名的知情同意书单项否决2.*手术、麻醉、输血及有创操作知情同意记录规范，内容包括项目名称、目的、可能出现的并发症、风险、患者签名、医师签名等缺项或写错或不规范 2/项3.使用自费项目应有患者签署意见并签名的知情同意书使用自费项目无患者签名的知情同意书 24.患者病危，应将病情告知患者家属并发“病危（重）通知书”“病危（重）通知书”应发未发 55.选择或放弃抢救措施应有患者近亲属签署意见并签名的医疗文书

15、放弃抢救无患者法定代理人签署意见并签名的医疗文书单项否决知情同意书 56.非患者签名的应签署授权委托书非患者签名无授权委托书 5非授权委托人签署知情同意书 51.每项医嘱应有明确的开具或停止时间医嘱开具或停止时间不明确 12.医嘱内容应当清楚、完整、规范，禁止有非医嘱内容医嘱内容不规范或有非医嘱内容 13.每项医嘱开具或停止均应有医师的亲笔签名 医嘱无医师签名 14.住院 48 小时以上要有血、尿常规化验结果住院 48 小时以上无血尿常规化验结果；也未转抄门诊化验结果15.*已输血病例中应有输血前 9 项检查报告单或化验结果记录*已输血病例中应有输血前9 项检查报告单或化验结果记录55.手术病

16、例术前完成常规检查（肝功、肾功、出凝血时间、HBSAg、血常规、尿常规、血型、心电图、胸片等）手术病例未完成术前常规检查 0.5/项7.所开具的辅助检查医嘱应与检查报告单回报相一致检查医嘱与检查报告单不一致 58.辅助检查报告单粘贴整齐规范，结果有标记辅助检查报告单粘贴不规范，异常结果无标记 19.化验单张贴准确无误 化验报告单张贴错误 2医嘱单及辅助检查510.住院期间检查报告单完整无遗漏*缺对诊断、治疗有重要价值的辅助检查报告单 单项否决*严禁涂改、伪造病历记录 有涂改或伪造行为 单项否决2.修改时，应在错处用双画线标识，修改处注明修改日期及修改人签名修改不规范 13.*各种记录应当有书写医生的亲笔签名并字迹清楚，不得模仿或代替他人签名*记录缺医生的亲笔签名或非本人签名 24.病历中各种记录单眉栏填写齐全（姓名、病案号等） ，患者一般信息记录准确无误记录单一般项目（如姓名、病案号等）填写不完整或信息记录有误15.*医疗记录与护理记录内容相一致*医疗记