【5A版】循证医学指导课件

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1、2008-8-29,卫校培训课程,1,循证医学- Evidence-Based Medicine, EBM 医学实践新模式,东南大学公共卫生学院 王蓓,2008-8-29,卫校培训课程,2,一、循证医学产生的背景,2008-8-29,卫校培训课程,3,一个极少被人关注的重要问题,临床知识的主要范围：病因、诊断、治疗、转归 是谁第一次把这些知识放到教科书里的？ 他们是依据什么标准选择记载了这些知识？ 这些记载到书本里的知识未来还有可能会改变吗？ 如果改变了，我们怎么才能快速地接受到新知识？,2008-8-29,卫校培训课程,4,放血疗法曾作为灵丹妙药用了几百年 乳房切除用于孕妇子痫所致的惊厥 B

2、eta胡萝卜素用于预防心脏病 维他命E用于预防肺癌,医疗防治知识中的谬误,2008-8-29,卫校培训课程,5,在我们视若宝典的医学临床教科书里怎么会出现这样严重的谬误？,2008-8-29,卫校培训课程,6,影响治疗后疾病转归的因素,2008-8-29,卫校培训课程,7,对照研究及混杂问题,好转,不变或恶化,时间,总体人群,研究 样本,治疗组: 治疗+其他因素,非治疗组: 其他因素,好转,不变或恶化,2008-8-29,卫校培训课程,8,其他因素的非特异作用,其他因素的非特异作用,临床转归,对照组,治疗组,高估了的疗效,真实的治疗作用,2008-8-29,卫校培训课程,9,其他因素的非特异作

3、用,真实的治疗作用,其他因素的非特异作用,临床转归,对照组,治疗组,低估了的疗效,2008-8-29,卫校培训课程,10,其他因素的非特异作用,真实的治疗作用,临床转归,对照组,治疗组,其他因素的非特异作用,正确估计的疗效,2008-8-29,卫校培训课程,11,随机分组：最简单完美控制混杂的方法,用随机分组的对照研究就是随机对照试验。 最早的随机对照试验: BMJ 1948: 链酶素治疗肺结核的随机对照试验。 随即分组的特点： 无需知道混杂因子，无需收集数据，无需统计调整,2008-8-29,卫校培训课程,12,随机对照试验 评估医学干预措施的金标准,随机分组 (random allocat

4、ion) 安慰对照 (placebo control) 盲法 (blinding or masking) Intention to treat analysis 适当的样本量,2008-8-29,卫校培训课程,13,布拉福德 . 希尔 爵士 (Bradford A. Hill, 1897-91) 英国著名医学统计学家 流行病学家 世界第一个随机对照临床试验的设计者,2008-8-29,卫校培训课程,14,随机对照临床试验的发展和应用,1948年: 世界上第一个RCT诞生 1950年代: 方法学上进一步完善 1960年代: 开始应用于临床各个学科 1970年代: 已完成大量随机临床试验,2008

5、-8-29,卫校培训课程,15,阿奇 . 考克兰 (Archie Cochrane, 1909-1988) 英国著名流行病学家 英国著名流行病学家阿奇.考克兰医生看到了这些研究证据对临床实践的巨大的潜在意义和价值，尖锐地指出 了整个医学界对这些研究成果的忽视，从而唤起了社会对系统总结、传播和利用临床研究证据的极大重视。,2008-8-29,卫校培训课程,16,1989年一项震惊整个医学界的研究,在产科使用的226种方法，经临床试验证明: 20% 有效的，即疗效大于副作用 30% 有害或疗效可疑 50% 缺乏高质量的研究证据 伊恩 . 查默斯 (Iain Chalmers),2008-8-29,

6、卫校培训课程,17,无效干预措施典型实例,从上世纪50年代起，医学教科书均推荐利多卡因为 心肌梗塞后各类室性心律失常的首选药（见下）。 从60年代到90年代的9个随机对照试验8745人的研 究结果证明，该治疗无效甚至可能是有害的。 陈敏章主编 张继平主编 中华内科学 临床内科学 人民卫生出版社 天津科学技术出版社 1999版第947-5页 1999年版第1376页,2008-8-29,卫校培训课程,18,延误有效干预措施使用的典型实例,链激酶治疗急性心肌梗塞: 延迟使用20-30年 时间 RCT数 病人数 无效的概率 教科书 70年代: 6 2540 小于1/百 无推荐/试用 80年代中: 1

7、2 6125 小于1/千 无推荐/试用 80年代末: 15 21059 小于1/万 偶有推荐 90年代: 19 48154 小于1/十万 仍有无推荐,2008-8-29,卫校培训课程,19,这些研究的重要启示,实践经验和理性推理是不完全可靠的。 医学干预，不管新旧，都应接受严格的临床评估。 我们应有意识地、积极地和系统地采取措施，淘汰医学实践中无效的干预措施，并防止新的无效措施引入医学实践。 所有医学实践的决策都应基于严格的研究证据之上。,2008-8-29,卫校培训课程,20,1992年: 循证医学的诞生,美国医学会杂志 (JAMA) 1992刊登了加拿大McMaster大学循证医学工作组一

8、篇题名为 “循证医学: 医学实践教学的新模式” (Evidence-Based Medicine A New Approach to Teaching the Practice of Medicine) 的文章，循证医学第一次在医学文献中亮相。 “一种新的医学实践模式正在兴起 ” (Source: JAMA 1992;268:420-5),2008-8-29,卫校培训课程,21,大卫 . 萨基特 (David Sackett) 加拿大临床流行病学家 循证医学的先驱 英国牛津大学循证医学中心首任主任,2008-8-29,卫校培训课程,22,二、基本概念,循证医学 Evidence-Based M

9、edicine, EBM 循证保健 Evidence-Based Healthcare, EBHC 循证实践 Evidence-Based Practice, EBP,2008-8-29,卫校培训课程,23,狭义的循证医学：循证临床实践,遵循证据实施临床决策或制定关于个体病人的诊治方案。临床决策包括病因、诊断、治疗和转归等方面。 循证心血管病学 循证精神病学 循证临床诊断 。 。等等,2008-8-29,卫校培训课程,24,循证临床实践,循证医学是有意识地、明确地、审慎地利用现有最好的研究证据制定关于个体病人的诊治方案。 实施循证医学意味着医生要参酌最好的研究证据、临床经验和病人的意见进行临床

10、决策。,2008-8-29,卫校培训课程,25,证据,患者,医生,针对个体患者的决策,循证医学实践的三个组成部分,2008-8-29,卫校培训课程,26,临床医生 （求新寻证） （生病就医） 最佳证据 （科学决策） 病人 最佳诊疗效果 循证医学实践示意图,2008-8-29,卫校培训课程,27,对循证医学的置疑,难道过去医学实践不是遵循证据而行的吗？ 那么过去医学实践遵循的是什么？ 临床经验不是证据吗？ 循证医学中临床经验的作用是什么？ 如何将临床研究的平均结果用于个体病人的诊治？ 证据是决定病人诊治原则的唯一因素吗？ 基础研究证据在循证医学中的地位是什么？,2008-8-29,卫校培训课程,

11、28,循证医学所指的证据,循证医学所指的证据指来自以人为基本观察单位的、关于健康和疾病一般规律的科学研究结果，是可以直接用来指导临床实践和宏观医疗卫生决策的研究证据。这些研究的方法论是（临床）流行病学。,2008-8-29,卫校培训课程,29,医学干预效果证据的分级,RCT系统综述 随机对照研究 有对照的研究 无对照的研究 个人经验,最高质量 最低质量,2008-8-29,卫校培训课程,30,最佳证据,最佳的临床研究证据是指对临床研究的文献，应用临床流行病学的原则和方法以及有关质量评价的标准，经过认真分析与评价获得的新近最真实可靠，且有临床重要应用价值的研究成果。应用这些证据指导临床医疗实践，

12、将会有助于取得更好的临床效果。,2008-8-29,卫校培训课程,31,最佳临床证据的特征： ,1. 真实性 2. 重要性 3. 实用性,2008-8-29,卫校培训课程,32,研究证据和临床经验的特征及其在决策中的关系,临床经验：模糊，杂乱，准确性、可靠性和相关性差，不易总结和传播,2008-8-29,卫校培训课程,33,研究证据和临床经验的特征及其在决策中的关系,研究证据：相关，明晰，准确，可靠，容易总结和传播,临床经验：模糊，杂乱，准确性、可靠性和相关性差，不易总结和传播,2008-8-29,卫校培训课程,34,研究证据和临床经验的特征及其在决策中的关系,医学基础知识和技能：用来综合分析

13、、做出判断和决策,研究证据：相关，明晰，准确，可靠，容易总结和传播,临床经验：模糊，杂乱，准确性、可靠性和相关性差，不易总结和传播,2008-8-29,卫校培训课程,35,循证保健-循证宏观医疗卫生决策 EVIDENCE-BASED HEALTHCARE,循证保健是遵循科学研究证据制订关于一组病人、一个社区或一个国家医疗卫生政策和方针的决策方式。EBHC强调对个人、群体的任何保健策略和措施的制定不仅要考虑资源和价值，还要以当前科学研究的最佳成果为依据。,2008-8-29,卫校培训课程,36,影响医疗卫生决策的三要素,Evidence* 研究证据,Resources可用资源,Values 价值

14、取向,医疗 卫生决策 Decision-making,2008-8-29,卫校培训课程,37,循证宏观医疗卫生决策-必要性,正确的证据,巨大的经济效益,正确的宏观决策,2008-8-29,卫校培训课程,38,广义的循证医学：遵循科学证据实施医学决策，包括： 针对个体病人的循证临床实践 针对群体的循证宏观决策(循证保健) 二者相辅相成，相得益彰，共同提高医疗卫生服务整体质量和效益。,2008-8-29,卫校培训课程,39,循证医学与知识管理,临床医学证据是目前唯一可以直接用来改善医疗卫生服务质量、价值几万万亿元人民币、可以免费使用的医学财富。 例如：“他汀类药可以降低心血管病危险”，取得仅此一条

15、证据需花费30亿元人民币，每字价值两吨黄金。 循证医学可以看成一个推动医学研究证据(知识)转换成新的价值的一场运动。,2008-8-29,卫校培训课程,40,循证医学的最终目标,使用无效的防治措施既误害病人又浪费资源。实施循证医学将会逐渐淘汰无效的防治方法，减少或杜绝新的无效措施被引入医学实践，从而不断增加医学实践中有效防治措施的比例，提高医疗卫生服务的质量和效率，节省宝贵的医疗卫生资源。,2008-8-29,卫校培训课程,41,三、循证医学实践,2008-8-29,卫校培训课程,42,循证医学实践的基础,1. 高素质的临床医生 2. 最佳的研究证据 3. 临床流行病学的基本方法和知识 4. 患者的参与,2008-8-29,卫校培训课程,43,临床流行病学方法学基础,最佳研究成果,素质良好的临床医生,循证医学,患者的参与,图：循证医学实践的基础,2008-8-29,卫校培训课程,44,经过专家严格筛选和评价的新近最佳证据来源： ,1) 美国内科学杂志（Annals of Internal Medicine）发表的ACPJC附刊； 2) 循证医学杂志（Evidence-Based Medicine); 3) Cochrane图书馆（ Cochra